和主任上门诊时，遇见服用标准剂量PPI bid的GERD患者，症状仍不能得到很好地控制。尤以夜间症状重。
主任问：为什么对某些GERD患者，即使每日服用PPI两次也难以取得满意的疗效。
回答：可能存在夜间酸突破
又问：何为夜间酸突破，可能机制及处理。
查资料后：，夜间(当晚22时至次日早上8时)胃内pH<4．0的时间持续
超过1 h定义为夜间酸突破（NA 。可能机制：：① 质子泵的抑制和再生。PPI仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。由于质子泵的更新多在夜间，并且夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，所以夜间激活的质子泵数量较白天少，PPI的抑酸作用较白天降低。② 胃酸昼夜分泌机制的影响。夜间迷走神经兴奋性高及组胺的介导可能在夜间酸分泌中起主要作用。③ 幽门螺杆菌(Hp)感染的影响，幽门螺杆菌感染者不易出现NAB现象。这可能是因为幽门螺杆菌能产生氨，使夜间分泌的胃酸被中和。④ PPI的药物代谢。
尽管，睡前加服H2受体拮抗剂对某些患者有效，但一个关于睡前加服H2受体拮抗剂抑制夜间酸突破的系统评价认为，基于目前的证据尚不能确定睡前加服H 2受体拮抗剂能有效抑制夜间酸突破的发生，还需要大样本、高质量，且随访时间足够的随机对照试验来提供证据。

主任在一次查房中问实习生腹泻的准确定义,没有人能够回答全,我也只知道个大概,暗自庆幸没有问我,不然要在学生面前丢人了

第5版内科学定义:腹泻指排便次数增多(如每日超过3次),排便量增多(如超过200g每天),粪质稀薄(如含水量超过85%),腹泻病史短于三周为急性腹泻,超过三周为慢性腹泻.

内科书上和
诊断学 第6版 46页关于腹泻的定义有所不同，
腹泻指解液状便，每日超过3次,或排便量超过200g每天),其中粪便含水量超过80%),超过两月者为慢性腹泻
所以我就困惑了，不知道临床是以哪种为准？
我们上课时（内科学）讲得也是2月为界！

一胰腺假性囊肿病人行介入引流,后胰腺假性囊肿与胰管相通,引流液为胰液,查淀粉酶12190单位/升,主任问正常值多少,回答不知道,主任也不知道,上网查也查不到.



主任查房问抗线粒体抗体的作用
回答：分析抗线粒体抗体M2（AMA-M2）对原发性胆汁性肝硬化有诊断意义


查房问钡灌肠的适应症
回去查资料：结肠肿瘤，息肉，慢性结肠炎，结肠先天性异常，结肠梗阻及肠套叠的诊断复位

一个肝硬化时代偿期的病人，腹水大量
连续几天尿量不多，利尿剂效果不佳
主任问原因
回答曰：利尿剂量不足？自发性腹膜炎？癌性腹水？肝肾综合征？
主任点头再问：肝肾综合征定义？
回答肝硬化病人出现肾功能不全，但其实无肾实质病变，是功能性的（脸红，不够准确）
主任再问：如果诊断肝肾综合征？
再次脸红
现在想想，对于知识的系统性掌握不够，不该满足一点点的掌握
（肝肾综合征诊断：自发性无尿或少尿，稀释性低钠血症，低尿钠，现在记得特清楚）

当时在实习时管过一个梗阻性黄疸的病人，
入院前在门诊做腹部B超提示：胆总管扩张，胆总管下段结石可能性大。
第二天主任查房在详细体格检测后问我们梗阻性黄疸的鉴别诊断，回答了常见于：胆石症、胆管肿瘤、胰头癌，主任指示该患者有胆囊肿大，为无痛性，见于何种疾病？叫做什么体征？
当时没有回答上来。
回去看了诊断学书后，知道无痛性胆囊肿大见于胰头癌，黄疸进行性加深，称为courvoisier征。
印象很深刻。

问：黄疸病人出现皮肤搔痒原因

没回答上

黄疸病人引起皮肤搔痒由于胆汁淤积致血液中胆盐增高，刺激末梢神经所引起。

昨日，教学查房，老师问振水音出现提示什么？回答：提示幽门梗阻或胃扩张。老师再问：全流饮食、半流饮食、普通饮食在胃内排空时间是多长？没回答上，只知道普通饮食是4～6h，糖类排空最快，蛋白质次之，脂类最慢。

带教老师问:在消化道溃疡引起的上消化道出血时,为什么使用ＰＰＩ？　　
回答：使用ＰＰＩ　可迅速提高胃内ＰＨ值，同时可促进血小板聚集凝血，有利于血凝块形成和抑制纤维蛋白的溶解．
再问一般ＰＨ值控制在多少比较好？
回答：ＰＨ＞６
回答较满意
然后总结：当消化道溃疡引起上消化道出血不止时，可测下胃内ＰＨ值，看是否是因为抑酸效果不够．ＰＨ过低不利于血小板聚集凝血，和血凝块形成以及抑制纤维蛋白的溶解而影响了止血效果
再问：根治ＨＰ，治疗消化道溃疡，和反流性食管炎　最好使胃内的ＰＨ控制为多少效果最好？
没人回答出来．
分别是　ＰＨ＞３.４.５

在胸外科实习时，主任在查一名结核性胸膜炎的病人时问胸水成分，如何区分漏出液和渗出液，偶只记得是比重和蛋白量不同，还没记清楚

答案:漏出液比重小于1.018，细胞数小于100×10E6/L，渗出液大于500，生化指标：蛋白，漏出液小于3g/dl，Rivalta试验阴性。
以下三个标准可用于判断胸水为渗出液，敏感性和特异性均较高：
1、 LDH 胸/血>0.6
2、胸水 蛋白/血>0.5
3、 LDH>200U/L
另外，PH值小于7.3时，提升结核可能性大，大于7.4提升肿瘤可能性大

习时 主任查房时问：肝硬化定义？三要点？
平时看书不细也不可以背，因而只能脸红了~
主任总结：肝细胞变性坏死、纤维化、再生结节和假小叶形成。（定义-回来查的书：不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。实在肝细胞广泛变形坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病情逐渐发展最终出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，是严重和不可逆的肝脏疾病。）
主任又问：再生结节是怎么行成的？
……
网状支架结构塌陷，再生肝细胞不能正常规则排列，形成了……

一老主任查房时说一肝癌诊断的经验
1.听肝区血管杂音
2.反复比较两侧季肋下皮肤的温度是否相等
受益

主任问：大量腹水患者穿刺放液一般一次放多少？
答：3000ml
又问：可否再大量放？
答：应该可以
问：什么情况下可以？
不知道了。回去查书：在补充大量白蛋白基础上可以大量放液。

一日查房主任问:哪些胰腺炎的病人血淀粉酶不高呢?
答;高甘油三脂的患者,重症胰腺炎的患者,轻症胰腺炎,慢性胰腺炎急性发作,急性胰腺炎恢复期的病人.


实习时，遇到一胃溃疡上消化道出血病人，主任问，为什么病人呕血后腹痛会有所减轻？？
无人答出，主任说：因为血液偏碱性，可起中和胃酸作用。
当时觉得主任不亏是主任，这种理论也行！！很简单的道理但是我们都没人想到