风湿性心瓣膜病是我国最常见的瓣膜疾病，由风湿热引起。病变可累及单个或多个瓣膜。最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉瓣较少累及。联合瓣膜病变中二尖瓣合并主动脉瓣病变最常见。临床症状出现在风湿热后20年左右。

    受累瓣膜病变包括，瓣叶增厚，卷曲，边缘及交界处粘连，严重时瓣叶和瓣环可形成钙化。二尖瓣及三尖瓣还有腱索及乳头肌的变化，包括腱索粘连、缩短、融合，乳头肌增粗缩短（图1）。病变瓣叶活动受到限制，导致瓣膜狭窄（图2）、关闭不全，或者两者同时存在，最终使心脏排血功能障碍，不能满足机体需要时，就会出现症状。常见的症状包括活动后心悸、气促，心前区不适，乏力，四肢湿冷等。药物治疗可以暂时缓解症状，但本病唯一有效的治疗方法是瓣膜置换，解决瓣膜的器质性病变，纠正血流动力学障碍。本文以最常见的二尖瓣狭窄为例进行讨论。

左图为手术切除的二尖瓣，可见伴有增厚，腱索粘连、缩短、融合，乳头肌增粗缩短

右图为二尖瓣狭窄示意图

  风湿性二尖瓣狭窄

    正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2，二尖瓣受累时，瓣叶增厚，边缘及交界处粘连，二尖瓣口的有效面积逐渐缩小，导致二尖瓣狭窄，狭窄程度及分级见表一。其血流动力学改变为左房排血障碍，左房压力升高，致肺静脉高压，肺动脉高压与右心衰竭。瓣口面积大小与临床症状及心功能状况有一定关系。瓣口面积缩小至2.5cm2 左右，心脏听诊有杂音；当二尖瓣狭窄导致有气急症状时，其二尖瓣孔面积一般小于2.0cm2。

    表一，二尖瓣狭窄程度分级标准。

    临床表现

    1．症状  二尖瓣狭窄的主要症状是活动性气促。临床症状轻重主要取决于瓣口的狭窄程度和代偿功能。左房扩大压迫左主支气管可致咳嗽，肺静脉高压时可有咯血等。二尖瓣狭窄常并发左心房血栓，可能出现动脉栓塞症状。

    2．体征 病人面颊部及口唇发绀呈二尖瓣面容（由于循环缓慢，末梢、颧部组织的毛细血管中不饱和氧合血红蛋白增多所致）。心脏听诊于心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。病变早期胸骨左缘第3～4肋间可闻及二尖瓣开放拍击音。多数患者并有心房纤颤。右心功能不全者可有肝肿大及下肢水肿。

    辅助检查

    心脏超声是首选检查。二尖瓣狭窄时可见二尖瓣叶呈同向运动和城垛样改变，可测量瓣口大小，可检查是否合并关闭不全，可同时检测其它瓣膜有无病变及有无左房血栓存在。

二尖瓣狭窄超声，瓣叶运动呈城垛样改变

二尖瓣狭窄超声二尖瓣有效开口为1.57平方厘米

    胸部X线片可见左心房扩大，右心缘可见双房影，肺动脉段突出，肺部淤血。钡餐造影可见食管左心房压迹。

二尖瓣狭窄x线后前位片

    心电图电轴右偏，P波间期增宽并有切迹，右心室肥大，心房纤颤常见。

    实验室检查测定血沉、血清抗链球菌溶血素“O”、C反应蛋白等以辅助诊断有无风湿活动，决定手术时机

治疗

    未经外科治疗的并有房颤的病例10年和20年存活率分别为25%和10%。约50%出现心力衰竭的患者5年内死亡。非手术治疗患者的平均寿命为40～50岁。外科治疗肯定可以延长二尖瓣患者的寿命，改善生活质量。人工瓣膜置换术后10年和20年生存率分别达90%和80%，远高于未手术者的存活率。

    外科治疗的目的是消除二尖瓣口狭窄，解除左心房排血障碍。因此，对有症状的二尖瓣狭窄患者，应积极予以外科手术治疗。手术适应证的选择主要是有症状的心功能属Ⅱ～Ⅲ级的患者，心功能属Ⅰ级者可暂不作手术；心功能属Ⅳ级者，经内科治疗，右心衰得到控制后亦可考虑手术。

二尖瓣置换示意图

    手术方法可分为闭式扩张与直视手术两种。

    闭式扩张术适用于大瓣活动尚好，病变较轻的患者。该手术不需要体外循环，但操作带有一定的盲目性，有时还不能彻底纠正病变，现已逐渐被直视手术所取代。

    直视手术既在体外循环下，二尖瓣直视成形或瓣膜置换术。二尖瓣成形也需要患者瓣膜病变较轻，特别是大瓣活动好，增厚及卷曲程度较轻。临床上最常用的手术为瓣膜置换术，人工瓣有生物瓣和机械瓣，生物瓣的耐久性较差，但不需长期抗凝，适合高龄病人或术后不能抗凝的患者。机械瓣的耐久性好，但易产生血栓等不足，需终生使用抗凝药。接受生物瓣膜替换者术后常规抗凝治疗3个月。华法林是最常用的抗凝药物，抗凝期间要定期监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比率(INR)，中国人维持在正常对照的1.5～2.0倍较适宜。30岁以前的年轻病人瓣膜置换术后须长期坚持预防风湿复发的治疗，常用药物为苄星青霉素120万u，肌内注射，每月1次，持续1年以上。二尖瓣膜置换术已成为标准化的操作手术，手术安全有效，死亡率2%左右。

二尖瓣置机械瓣置换术后X线片

随着生活水平的提高，冠心病发病率明显在增加，发病年龄日趋年轻化，风湿性心脏瓣膜病发病率在下降。瓣膜狭窄早期也可以内科介入治疗。

“临床上最常用的手术为瓣膜置换术，人工瓣有生物瓣和机械瓣，生物瓣的耐久性较差，但不需长期抗凝，适合高龄病人或术后不能抗凝的患者。机械瓣的耐久性好，但易产生血栓等不足，需终生使用抗凝药。接受生物瓣膜替换者术后常规抗凝治疗3个月。华法林是最常用的抗凝药物，抗凝期间要定期监测凝血酶原时间(PT)和国际标准化比率(INR)，中国人维持在正常对照的1.5～2.0倍较适宜。30岁以前的年轻病人瓣膜置换术后须长期坚持预防风湿复发的治疗，常用药物为苄星青霉素120万u，肌内注射，每月1次，持续1年以上。二尖瓣膜置换术已成为标准化的操作手术，手术安全有效，死亡率2%左右。”

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