鼻咽癌的治疗

      病情分析：
      你好!
      鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤.中国的广东,广西,福建,湖南等地为多发区,男多于女.发病年龄大多为中年人,亦有青少年患病者.病因与种族易感性(黄种人较白种人患病多),遗传因素及EB病毒感染等有关,鼻咽癌恶性程度较高,早期即可出现颈部淋巴结转移.
      指导意见：
      (一)放射治疗
      放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法,原因是多数鼻咽癌为低分化癌,对放射线的敏感性高,并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内.自40年代起我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗,50～60年代起又开展了60Co的外照射放疗,并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射,减少了放疗反应并提高了生存率.目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机.
      1.鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌症
      (1)根治性放疗的适应证：①全身状况中等以上者；②颅底无明显骨质破坏者；③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻中度浸润者；④颈淋巴结最大直径小于8cm活动尚未达锁骨上窝者；⑤无远处器官转移者.
      (2)姑息性放疗的适应证：①KS分级60分以上；②头痛剧烈鼻咽有中量以上出血者；③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm经姑息放射后如一般情况有改善症状,消失远处转移灶能控制者,可改为根治性放射治疗.
      (3)放射治疗禁忌证：①KS分级60分以下；②广泛远处转移者；③合并急性感染病者；④放射性脑脊髓损伤者.
      (4)放射治疗后复发再放疗原则：具有下述情况者不宜再放射治疗①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年；②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程,颈部靶区不宜超过两个疗程.
      2.放射线的选择和照射范围
      (1)照射野的设计：设计照射野的原则是“小而不漏”,对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内,但对照射野内的正常组织尤其是对放疗敏感的组织要予以保护,鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野,若鼻腔及鼻咽旁隙受累,可加照鼻前野,眼眶受累时可加照眶上野或眶下野.要注意用铅片保护眼部,勿使发生放射性白内障.颈部的照射范围视淋巴结的病变而定,对未扪及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射.如有颈部淋巴结转移,除照射转移灶外,对转移灶下方引流区常做预防性照射.
      3.放射剂量和时间
      (1)连续放射治疗：每周5次,每次200cGY,总量TD6000～7000cGY／6～7周.
      (2)分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段,每周5次,每次200cGY,每段约3.5周,两段之间休息四周,总剂量TD6500～7000cGY.
      4.后装腔内放射治疗
      (1)适应证：
      ①鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0.5cm)位于顶壁前壁或侧壁者；
      ②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者
      (2)治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合,外照射量4500～6000cGY,外照射1～2周后再加腔内放射1～2次,每次间隔7～10天,每次剂量均以粘膜下0.25cm为剂量点,给予1000～2000cGY／次.
      5.放射反应和后退症及其处理
      (1)放疗并发症
      ①全身反应：包括乏力,头晕,胃纳减退,恶心呕吐,口中无味,变味失眠或嗜睡等.个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞减少.现象虽然程度不同但经对症治疗一般都能克服,完成放射治疗必要时可服用维生素B1,维生素B6,维生素C,胃复安等,如白细胞数下降低于3×109儿时应暂停放疗.
      ②局部反应：包括皮肤粘膜唾液腺的反应,皮肤反应表现为干性皮炎或湿性皮炎.可局部使用0.1％冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏粘膜反应,表现为鼻咽和口咽粘膜充血水肿,渗出及分泌物积存等.可局部使用含漱剂及润滑消炎剂,少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀2～3d,然后逐渐消肿.当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔粘膜分泌增加,粘膜充血红肿,患者口干,进干食困难,因此腮腺应避免过量照射.
      (2)放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化,放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病.目前尚无逆转的妥善办法,对症处理和支持方法有一定帮助,要严格避免重要组织器官的超量照射.
      (二)手术治疗
      1鼻咽癌原发灶切除术
      (1)适应症：
      ①分化较高的鼻咽癌如腺癌鳞癌I,Ⅱ级,恶性混合瘤的早期病例.
      ②放射治疗后鼻咽局部复发病灶局限于顶后壁或顶前壁或仅累及咽隐窝边缘而无其他部位浸润,无张口困难体质尚好者.
      ③放疗已给予根治剂量,鼻咽原发灶尚未消失或出现抗放射现象者,休息一个月后可行手术切除.
      (2)禁忌症：
      ①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润颅神经损害或远处转移者.
      ②有肝肾功能不良,全身情况欠佳者.
      (3)手术方法：先行气管切开插管,全麻下手术,沿上腭牙根内侧距齿槽0.5cm处,做马蹄形切口切开,硬胯骨粘膜在粘膜下剥离至软腭部分,去除部分硬胯骨板和犁骨,在软硬腭交界处,横切鼻底粘膜暴露出鼻咽腔的顶壁两侧壁前分和肿瘤,于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面,做钝性或锐性分离,沿鼻咽顶侧交界处切开各下至口咽和鼻咽后壁交界处,横切粘膜把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除.
      2.颈淋巴结清除术
      (1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制,全身状况良好仅遗留颈部残余灶或复发灶范围局限活动,可考虑行颈淋巴结清除术.
      (2)禁忌症：
      ①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连固定者；
      ②出现远处转移或皮肤广泛浸润者；
      ③年老体弱心肺肝肾功能不全未能矫正者
      (3)切除范围：将上起乳突尖,上颅骨下缘,下至锁骨上缘,前起颈中线,后至斜方肌前缘.区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌,胸锁乳突肌,颈内外静脉,肩胛舌骨肌,颌下腺,腮腺下极和副神经等组织的大块切除.
      3.颈部淋巴结单纯摘除术
      对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者,可行单纯切除术.局部浸润性麻醉后,切开转移灶表面皮肤,皮下组织,将转移灶连同周围部分正常组织完整切除术后,伤口可稍加压包扎.
      (三)化学治疗
      1.鼻咽癌化疗的指征
      (1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者；
      (2)任何病人怀疑有远处转移者；
      (3)颈部区域淋巴结巨大块状转移作放疗前诱导性化疗；
      (4)作为放疗前增敏作用的化疗；
      (5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗
      2.常用联合化疗方案
      (1)CBF方案：环磷酰胺600～1000mg／次,静脉注射；第14天应用争光霉素15mg／次,肌肉注射；第15天应用5-氟尿嘧啶500mg/次,静脉注射；第25天应用疗程结束后休息1周,共用4个疗程,有效率为60.8％.
      (2)PFA方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg静脉滴注5天；阿霉素40mg疗程第1天静脉注射.3～4周后重复一次,有明显缩小肿瘤作用.
      (3)PF方案：顺氯氨铂20mg／m2和5-氟尿嘧啶500mg／m2静脉滴注,连用5天后休息2周,可用2～3个疗程.此方案可用于放疗前使肿瘤缩小或用于单纯化疗的病例,有效率为93.7％.
      3.区域动脉内插管灌注化疗
      对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌,可采用动脉插管化疗,可选择颞浅动脉或面动脉逆行插管.常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗,给药前先注入2％普鲁卡因2m1,以防止动脉痉挛,再注入抗癌药物,然后以2.5％枸橼酸钠溶液充满管腔封闭管端.如需连续用药可用加有肝素溶液100m1和抗癌药物的5％葡萄糖盐水1500mg,24小时连续滴注.
      (四)免疫治疗
      上个世纪70年代美国提倡了一种概念,即以修饰人体的生物学反应的物质（Biological response modifiers）来提高对肿瘤的抵抗力,这种方法被称为BRM疗法或免疫疗法.70年代末以来,云芝多糖,裂褶菌多糖,香菇多糖在日本,桑黄多糖在韩国先后被批准作为免疫抗肿瘤药物,由此奠定了菇类多糖类在BRM疗法中的地位,同时也极大地推动了菇类生物活性成分的研究和应用.
      鼻咽癌病人冲洗鼻腔的注意事项：
      (1)鼻咽冲洗每日1～2次.
      (2)冲洗时压力不可过大,以免导致并发症.
      (3)冲洗时嘱病人勿说话,以免引起呛咳.
      (4)冲洗完毕嘱病人勿用力擤鼻涕,以免用力过大引起鼻咽腔出血.
      生活护理：
      由于鼻咽癌患者受其疾病的影响,心理负担重,食欲差,抵抗力低,所以要指导家属鼓励患者进食,且给予高蛋白,高维生素,低脂肪,易消化的食物.如豆类,牛奶,木耳,胡萝卜等.告诉患者戒烟酒,忌生冷和硬食,忌辛辣,忌食霉变食物.同时指导家属要为患者创造一个清洁,舒适的进食环境,注意色香味,为患者提供可口的食品,为患者提供丰富的营养.