椎动脉供血不足

      指导意见：
      病因
      1.动脉粥样硬化
      为最主要的因素，最常见的部位为椎动脉起源处，其次为椎动脉第二段，再次为椎-基底动脉结合处。
      2.椎基底动脉假性动脉瘤和完全性闭塞椎动脉的自发性夹层动脉瘤
      常伴有动脉纤维增生，好发于椎动脉第二、三段。
      3.颈部贯通伤、严重的颈椎骨折和脱位
      造成椎动脉的直接损伤引起椎动脉夹层动脉瘤或动静脉瘘，颈部推拿引起的椎动脉创伤性夹层动脉瘤或闭塞。
      4.颈椎骨刺
      常见于严重的骨关节炎、骨质增生者，压迫椎动脉的第二段引起与颈椎位置相关的椎基底动脉供血不足，或C6水平前斜角肌韧带压迫椎动脉引起与颈部转动相关的椎-基底动脉供血不足。
      5.锁骨下动脉盗血综合征
      常可因左侧上肢主动性运动诱发颅内脑血流量分流，出现脑干部分缺血表现。
      6.栓子
      多数椎基底动脉的栓子来自心脏瓣膜、心房血栓、心房黏液瘤、主动脉、锁骨下动脉或无名动脉粥样硬化斑块及全身性来源的栓子。
      7.常见的椎动脉起源处病变
      包括①椎动脉起源处严重的动脉粥样硬化性狭窄；②椎动脉起源处因纤维肌肉束带或增生的前斜角肌造成腔外压迫而引起的严重狭窄；③联合近侧锁骨下动脉和椎动脉起源处的严重溃疡性病变；④锁骨下动脉盗血综合征。
      8.椎动脉狭窄的病变
      包括①锁骨下动脉盗血综合征；②一侧椎动脉狭窄，对侧椎动脉同时有狭窄、或闭塞、或发育不良；③一侧椎动脉狭窄到足以减少椎基底动脉血流的程度（如合并溃疡形成脑栓塞）。
      临床表现
      1.脑干、小脑和枕叶
      椎-基底动脉供血不足的临床特点为间歇性、发作性神经功能障碍，主要表现为脑干、小脑和枕叶症状：
      （1）脑干症状主要表现为复视、构音障碍和吞咽困难。
      （2）小脑症状主要表现为眩晕和共济失调。
      （3）枕叶症状主要表现为双侧黑蒙或同向性偏盲。
      （4）其他症状还可有猝倒发作、运动感觉障碍等。
      2.颅外椎动脉狭窄
      （1）以左侧狭窄多见，可产生椎-基底动脉供血不足表现，常见症状依次为头晕、共济失调、视力障碍和运动感觉改变，头痛、猝倒发作和智力下降少见。
      （2）颅外椎动脉狭窄的两个特点：①后循环为孤立的，即双侧后交通动脉都不供血到椎-基底动脉；②头和颈部的活动可重复产生这些症状。
      3.脊髓前动脉
      闭塞后引起脊髓前动脉综合征，出现对侧偏瘫和同侧舌无力，伴对侧本体感觉和振动觉丧失。
      4.小脑后下动脉（PICA）
      近端或椎动脉闭塞可产生延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）：累及下行交感纤维出现同侧Horner综合征，累及脊丘束和上行的三叉丘系出现同侧面部和对侧躯干的痛温觉改变，累及前庭核出现恶心、呕吐、眩晕和眼球震颤，累及疑核或第Ⅸ、Ⅹ脑神经出现声音嘶哑和吞咽困难，少见面肌无力、听力丧失或眼球运动障碍。
      5.椎动脉（VA）
      旁中央穿支水平受累可出现延髓内侧综合征，表现为对侧肢体和同侧舌无力，伴对侧本体感觉和震动觉减退。
      6.小脑前下动脉（AICA）
      缺血时出现类似延髓外侧综合征，出现恶心、呕吐、眩晕、眼球震颤、面部同侧和躯干对侧痛温觉丧失和同侧共济失调，Horner征少见；周围性面瘫、耳聋、耳鸣和侧方凝视麻痹等可与PICA（Wallenberg）综合征鉴别。
      7.小脑上动脉（SCA）
      闭塞者可引起对侧分离性感觉缺失，影响面、臂、躯干和腿，可有Horner综合征和上腭肌阵挛，同侧或对侧听力丧失，还可有凝视障碍、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、同侧共济失调和同侧上肢粗大震颤。
      8.基底动脉（BA）
      双侧VA在桥延结合处梗塞最常见的体征为双侧性，常在数小时或数天内阶梯式发展，患者出现昏睡或有明显的意识水平下降，更外侧中脑区的病灶可出现“闭锁”状态，BA的进行性梗死常造成患者死亡。
      9.大脑后动脉（PCA）
      大脑脚支闭塞可出现BA顶端综合征（视和眼球运动异常和意识改变）；长回旋动脉闭塞出现垂直凝视受限。
      检查
      1.实验室检查
      可有血脂高等异常。
      2.心电图和24小时动态心电图（Holter）
      除外心源性猝倒。
      3.CT、MRI（磁共振成像）、PET（正电子发射断层扫描）和TCD（经颅多普勒超声）
      可用于检测脑缺血性损害，如梗死的部位、范围、血流动力学改变和脑代谢变化。
      4.CTA（CT血管造影）/MRA（磁共振血管成像）/DSA（数字减影血管造影）
      可明确血管狭窄部位及程度，其中以DSA最为可靠，应包括主动脉弓和脑血管。
      诊断
      本病临床症状多样复杂，有时诊断较困难，应仔细询问病史、症状，并进行心血管功能、神经系统、耳科学、听力学、前庭功能等全面检查，此外还应进行颈椎影像学检查，经颅多普勒超声检查，头颅CT或MRI等检查，椎动脉造影可进一步明确诊断。
      鉴别诊断
      在诊断椎-基底动脉供血不足时，首先需与如下疾患相鉴别：
      （1）心源性疾病如心律失常、心肌功能不足和栓塞（瓣膜病或亚急性感染性心内膜炎）。
      （2）伴高凝状态的潜在性血液系统疾病如血小板增多症、镰刀细胞疾病和巨球蛋白血症。
      （3）脑疾病脑实质内出血、脱髓鞘疾病和颅内肿瘤等。
      （4）其他吸烟、口服避孕药或偏头痛的女性。
      治疗
      （一）内科治疗
      1.改变不良生活方式，减肥、降脂等。
      2.早期进行抗凝治疗（华法林）、抗聚（阿司匹林）治疗。
      3.控制高血压。
      4.治疗血液成分异常，如高血糖和高血脂等。
      （二）外科治疗
      一般对抗凝、抗聚等药物治疗失败者需考虑手术治疗。
      1.手术治疗方法选择
      临床上以第一段椎动脉的起始部狭窄最为多见，可行内膜切除术或旁路手术。其次为第三段和第四段，可行内膜切除术，但多行颅外-颅内动脉吻合术。第二段狭窄为动脉粥样硬化或颈椎退变产生的骨赘压迫所致，前者需内膜切除或旁路术，后者需切除钩椎关节骨赘。
      2.椎动脉-颈总动脉端侧吻合术
      （1）适应证①锁骨下动脉盗血综合征；②一侧椎动脉起始部闭塞，由于对侧也狭窄、闭塞或发育不良而代偿不完全，引起椎-基底动脉供血不足。
      （2）注意事项术中显露颈静脉和锁骨下静脉组成的三角区内胸腺管或左淋巴管后应及时结扎，以防乳糜瘘或乳糜囊肿形成；显露右侧椎动脉时需注意保护食管、气管及气管食管沟内的喉返神经，以免造成同侧声带麻痹。
      3.椎动脉-静脉移植-锁骨下动脉（颈总动脉）搭桥术
      4.椎动脉内膜切除术
      （1）方法选择通常指椎动脉起始部的内膜切除，经远外侧枕下入路行远侧段（颅内段）内膜切除者也有报道，对预防缺血性卒中效果良好，但手术难度大，手术例数约为颈内动脉的10%。
      （2）适应证①椎动脉起始处狭窄并有椎基底动脉系统缺血症状者；②无症状的单侧椎-基底动脉严重狭窄，即将完全闭塞并引起Wallenberg综合征者；③一侧椎动脉狭窄伴对侧椎动脉和（或）颈动脉狭窄引起缺血症状者。
      5.椎动脉减压术
      （1）适应证由颈椎骨赘引起的椎动脉第二段（横突孔内段）的狭窄或闭塞引起椎-基底动脉供血不足，特别是当颈部转到某一方位时引发椎-基底动脉供血不足症状甚至猝倒、离开此方位后立即恢复，且DSA见椎动脉在横突孔处狭窄或在椎间隙处弯曲者。
      （2）手术策略前斜角肌来源的纤维束带可在椎动脉进行C6横突孔水平予以松解。由骨赘引起者可在C6到C2横突孔段动脉行程过程中通过前方或外侧入路行单个或多个横突孔切骨减压术，并注意切除椎动脉周围的骨膜，以免复发。
      6.颅内-颅外路手术
      （1）枕动脉-小脑后下动脉吻合术适应证：椎动脉的PICA分支发出点近侧段的动脉狭窄或闭塞，有脑干缺血症状发作者；椎动脉-基底动脉瘤手术时必须夹闭小脑后下动脉起源处，需以此旁路术保持小脑后下动脉对脑干的供血。
      （2）颞浅动脉-小脑上动脉吻合术适应证：基底动脉中段狭窄，引起脑干缺血者。