健康咨询描述:
岁
患者王冠成,男性,91岁。因“咳嗽气喘反复40年,加重10天”于2010-10-14入院。
既往有冠心病、脑梗塞病史;脑梗塞未遗留明显后遗症。有“磺胺药、阿莫西林”过敏史。
入院查体:T 37.5℃,BP 137/104mmHg,神清,精神差,体型消瘦,体位自主。皮肤粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。眼睑无水肿,眼球无震颤,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇轻度紫绀,伸舌居中,咽无充血,双扁桃腺无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺不大,桶状胸,肋间隙增宽,呼吸呈三凹征,两肺呼吸音粗,双下肺布满干啰音,散在哮鸣音。心率108次/分,律齐,各瓣膜听诊区无明显杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未满意触及,墨菲征阴性,麦氏点无压痛,双肾区无叩击痛,双下肢无浮肿,神经系统生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查:入院查血常规:WBC14.4×109/L,N89.5%,L5.6%;尿常规:蛋白质+、葡萄糖+-;肝功能:白蛋白31.0g/L,余正常;肾功能、血脂分析、空腹血糖、糖化血红蛋白、血电解质、二氧化碳结合力、心肌酶谱正常;肿瘤标志物(AFP、CEA、CA50、NSE)正常;心电图:窦性心动过速,频发房早。胸部CT平扫:两肺支气管炎伴感染。
诊断:1、慢性阻塞性肺病急性加重期2、肺部感染3、冠心病 心功能Ⅲ级4、低蛋白血症5、贫血
曾经的治疗情况和效果:
诊疗经过:入院时使用头孢哌酮、左氧氟沙星、替硝唑抗感染,沐舒坦30mg q8h化痰,氨茶碱平喘,地米5mg抗炎平喘,奥美拉唑制酸保护胃粘膜,胃复安促进胃动力,胞二磷胆碱促进脑功能恢复,水乐维他、脂肪乳、复合氨基酸、人血白蛋白支持治疗。住院过程中出现真菌感染,予大氟康治疗后真菌消失。10-29复查电解质正常。10-29复查血常规:WBC:16.3×109/L,N:92.6%,L:3.8%,Hb:85g/L,PLT174×109/L。停上述抗生素,改为阿奇霉素静滴,11-08复查血常规:WBC:8.8×109/L,N:87.2%,L:5.5%,Hb:88g/L,PLT254×109/L。
目前情况:
1、肺部感染:症状减轻,生命体征平稳,两肺干湿罗音明显减少,血象较前下降,阿奇霉素治疗有效。
2、食欲不振:已10天不进食,拒饮水,但神志清楚,不配合鼻饲治疗。仅靠静脉营养支持。
3、住院期间解两次黑便,查大便隐血1+。经对症治疗好转。
4、住院期间护理较好,未出现深静脉血栓、褥疮等并发症。
想得到怎样的帮助:现在爷爷整日昏睡,拒绝进食饮水,但又不承认自己拒绝进食饮水,现血压已开始低,小便减少,没有什么转变,很焦急,急盼专家意见!
温馨提示:
注意对引起贫血的病因的防治。
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