重症肌无力的有效治疗方法
环磷酰胺

环磷酰胺1000mg稀释于生理盐水500ml中静滴，每5～7天1次，也可每天用100～150mg长时间服用。大剂量间歇冲击主要抑制体液免疫，小剂量主要抑制细胞免疫。冲击疗法疗效快，副作用小。Perez等发现总量越大、疗程越长，其疗效越好。总量>10g则90%有效;≥30g100%有效。疗程达33个月可使100%的患者达完全缓解且无复发，这说明记忆T细胞也受到了抑制。该法常见的副作用有恶心、呕吐、厌食、脱发、骨痛、出血性膀胱炎、骨髓抑制和肝损害等。每次冲击前均应查血象，若白细胞<4×109/L或血小板<60×109/L应暂停冲击。一旦发现持续性血尿或肝功不良亦应停用。环磷酰胺疗法适用于激素疗法无效、疗效极差或无法耐受的MG病人，对伴胸腺肿瘤的MG患者疗效更佳。
胸腺切除术

该手术可除去MG患者产生自身免疫反应的始动抗原，减少具有免疫活性的T淋巴细胞的生成，降低抗AchR抗体的合成，现今认为是治疗MG最根本的方法。小儿眼肌型对激素反应良好，一般可不手术，成人眼肌型手术效果不如全身型。手术方法现今多采用经胸骨纵切的广泛胸腺切除术，把全部胸腺及周围的淋巴组织彻底清扫干净。手术有效率达70%～90%，随着术后时间的延长其缓解率逐年增高，3年达65%，6年达80%，若手术前后并用激素疗法，术后3年的缓解率达100%，女性优于男性，病情越轻，病程越短手术效果越好。对伴胸腺瘤的MG患者以往许多文献均强调尽早手术切除，但近年来发现手术切除胸腺瘤有许多缺点：①术后抗体增多、病情恶化者屡见不鲜，恶化期长达3年之久。②术后发生危象的机会增多，高达33%～52%。③术中死亡也时有发生，国外报道手术死亡率为4.9%。④术后远期效果并不理想。10年生存率仅为20%～48%。因此，近年来对伴胸腺瘤的MG患者，特别是尚处于Ⅰ期和Ⅱ期的良性胸腺瘤患者应尽可能采用非手术的保守疗法。而对伴有浸润型(Ⅲ、Ⅳ期)胸腺瘤的MG患者应手术治疗，术前用免疫抑制疗法把病情控制到最佳状态时再做手术，术后继续给予类固醇疗法，化学疗法和放射疗法等，这样会使术后危象明显减少，死亡率减低。我们曾报告用这种胸腺切除术并激素、化疗、放疗等联合治疗52例伴胸腺瘤的MG病人，术后经11～20年的长期随访，远期有效率为88.5%，病死率为11.5%。在46例远期存活者中8例获得完全缓解(15.4%)，29例获得药物缓解(55.8%)，9例明显改善(17.3%)。5年存活率86.4%，10年存活率33.3%。提示这种联合疗法远期疗效良好，该法对降低术后病死率和提高缓解率有重要作用。作为胸外科医生不应只管开刀，而应在术前和术后与神经内科医生紧密配合，这样才能提高有效率，降低死亡率。另外，最近我们研究发现只用非手术的综合性免疫抑制疗法(激素、放疗、化疗)治疗84例伴胸腺瘤的MG病人，经1～21年的长期随访，远期有效率为86.9%，病死率13.1%。在存活的73例中完全缓解31例(36.9%)，药物缓解37例(44%)，明显改善5例(6%)。5年存活率76.47%，10年存活率54.5%。由此可见，非手术的免疫抑制联合疗法从远期存活率和存活质量来看并不亚于手术疗法，这是一个新的发现。

胸腺放疗

胸腺对放射线的敏感性较高。胸腺放疗可抑制胸腺的免疫功能，使血中T细胞和B细胞降低、抗AchR抗体减少，使胸腺萎缩。近年来有人报道放射疗法能杀伤记忆细胞，消除记忆应答反应。采用的方法是钴60或直线加速器胸腺放疗，每日200cGy，总量5000cGy。有效率达89.4%，开始改善的时间较晚，大多数在放疗后1～4年。对伴胸腺瘤者作放射治疗同样有效。我们用激素与胸腺放疗的20例伴胸腺瘤的肌无力患者，经2～16年的长期随访，10年存活率达77%，10年内病死率为23%，与国外报道的手术疗法的10年病死率(22%)相比无显著差异。为避免放射性肺炎的发生，对60岁以上的老年患者总量尽可能不超过5200cGy，在放疗的同时不要并用化疗。

血浆置换

血浆置换可清除血浆中的抗AchR抗体、补体及免疫复合物等。取全血，分离出血浆，除掉，再将血细胞和置换液一起输回，每小时可交换1000ml，每次可交换2000ml左右。隔天换1次，3～4次为1疗程，有效率达94%，多在开始治疗后1～2周改善，可好转数周至数月。交换后抗体下降，以后又缓慢上升，症状也逐渐复发。血浆置换适用于危象的抢救，不适于常规治疗。这不仅因为它费用昂贵，而且疗效短暂，副作用较大。日本196个单位1005例进行血浆置换的患者中出现恶寒及发热106例(10.3%)、低血压112例(10.9%)、低蛋白血症89例(8.6%)、低巨球蛋白血症65例(6.3%)、荨麻疹等过敏反应70例(6.8%)、恶心或呕吐37例(3.6%)、溶血及非A非B型肝炎各28例(2.7%)、血小板减少27例(2.6%)。其中严重副反应29例(2.9%)，死亡3例(0.3%)。Aufeuvre也报告在1033例进行血浆置换的患者中并发严重并发症33例(3.2%)，死亡7例(0.68%)。33例肺部(如肺栓塞)和心血管意外(如心肌梗死，心力衰竭等)并发症最多，分别为16例和12例。尽管这些严重的并发症并不太多，仅3%左右，因严重并发症致死者更为少见，仅为3‰～6.8‰,但在血浆交换前必须把这些可能发生的致死性意外如实告诉病人家属，同意后方可进行。若能开展免疫吸附疗法，即采用有亲和性的吸附材料将MG病人血中的AchR抗体等致病物质特异性的清除后再自血回输，这无疑是一种安全、有效和廉价的免疫疗法，对MG的治疗有良好的发展前景。

换血疗法

最近发现向MG患者的血浆中添加健康人T细胞可抑制抗AchR抗体的产生，说明健康人血中的TS细胞具有良好的抑制免疫反应的功能，而MG患者的TS细胞功能低下。有人将健康人T细胞培养液的上清液加入MG患者血中也有抑制免疫的作用，说明这种上清液中有一种抑制因子存在，由此可见，给肌无力患者输入健康人的新鲜血液或血浆是大有好处的，因为它们具有抑制产生抗AchR抗体的作用。每次可输入新鲜血300～400ml,每周2次。为避免血细胞过多，输血前可采用等量放血的方法。若能将患有致病作用的血浆及白细胞除掉而将红细胞回输，改换全血疗法为换白细胞及血浆疗法其效果可能更好。

γ-球蛋白疗法

静注γ-球蛋白(国产称蓉生静丙)可在AchR的位点上取代AchR抗体而保护AchR免遭抗体的损害，大剂量免疫球蛋白的静脉输入还可抑制AchR抗体的合成，因而使肌无力症状迅速改善，文献报道开始改善的时间在治疗后3.6±2.7天，而8.6±4.6天可获得最大改善，持续改善时间达52±37天。常用剂量为0.2～0.4/kg/d，静注，每天1次，5天为1疗程。本法疗效肯定，且迅速出现效果，适合于危象的抢救，但缺点是费用昂贵，除可发生红斑、荨麻疹、心动过速、高粘血症、寒战、发热及休克等副作用外，最近文献报道还可发生一些少而严重的副作用，如脑栓塞、无菌性脑膜炎、急性肾功能衰竭、肺栓塞、急性脊髓损害症状、急性心肌梗死及心脏骤停、视网膜坏死和癫痫发作等。虽然这些副作用的发生率较低，但对高龄、高粘血症及原有心、脑血管病的患者应慎用为宜。

禁用药物

在临床实践中发现许多药物都能引起MG症状加重，甚至恶化而引起危象。此类药物有：(1)抗生素类：链霉素、卡那霉素、庆大霉素、新霉素、四环素、洁霉素、氨苄青霉素、妥布霉素、多粘菌素B和多粘菌素E等。而至今尚未发现能加重MG的有：青霉素、氯霉素、红霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、万古霉素和头孢类抗生素(如先锋霉素等)。(2)心血管药：利多卡因、奎尼丁、普鲁卡因酰胺、心得安、心得平、美多心安、氨酰心安、异搏停、咪噻芬、缓脉灵等。(3)抗癫痫药：苯妥英钠、乙琥胺、三甲双酮等。(4)抗精神病药：碳酸锂、苯乙肼、氯丙嗪、氯硝安定、安定(特别是注射剂)。(5)麻醉药：吗啡、氯仿、箭毒、乙醚。若因手术必须麻醉时可选用氟烷、氧化亚氮、环丙烷、琥珀胆碱等。(6)其他药：青霉胺、氯奎、奎宁、氯化胆碱和肉碱等。只要病情允许，应尽量不用能使MG加重的药物。

总之，MG是一种可治之症，又是难治之症。只要尽早诊断，恰当处理，绝大多数病人是可以改善的，而且至少有半数以上的患者经规范、系统治疗后，可以达到生活自理、正常工作的完全缓解或药物缓解状态，甚至可多年不复发。