难治性类风关的治疗方案


来源：本站原创编辑：瑞安风湿录入时间：06-11-2516:41:43


在类风湿性关节炎的治疗中，常常碰到这样的病人：对一般常用的传统治疗反应不佳。这些病人虽然用过常用的消炎痛、布洛芬、氯喹、金盐、青霉胺等药物治疗，均不能获得明显或持久的效果，就是在加用激素后，病情仍然有进行性发展。对于这些难治性类风湿性关节炎病人，山东舜欣风湿病治疗中心通常采取中西药联合用药综合治疗的方案。
1、联合用药：一般情况采用汉方风湿汤＋中药愈痹汤＋免疫兴奋剂＋活性蛇粉进行治疗。
2、如上述药物尚不能很好控制病情，可考虑联合免疫抑制剂如甲氨碟呤（MTX）、柳氮磺吡啶、羟氯喹、雷公藤等。
3、亦可考虑联合环磷酰胺冲击法治疗;
4、视病情可采用联合两种或两种以上机理不同的DMARDs治疗。联合用药时，其不良反应不一定比单一用药多。可适当减少其中每种药物的剂量，如MTX可选用7.5mg—25mg/周和柳氮磺吡啶1.0~3.0g/日。
5、目前常用的联合方案有：
1）汉方风湿汤+MTX+TNF-a(抗肿瘤坏死因子）
2）汉方风湿汤+羟氯喹（或氯喹）;
3）汉方风湿汤+柳氮磺吡啶;
4）汉方风湿汤+金诺芬;
5）汉方风湿汤+硫唑嘌呤;
6）汉方风湿汤＋柳氮磺吡啶+羟氯喹+雷公藤
7）亦可采用汉方风湿汤＋MTX＋植物药(如雷公藤、青藤碱和白芍总甙)。
8）如对MTX不能耐受，可考虑联合来氟米特或其他DMARDs。
9）环孢菌素：每天每公斤体重3～5mg。欧洲和美国都正在对环孢菌素治疗难治性类风湿性关节炎进行研究，初步认为此药近期疗效非常明显，远期的作用及副作用究竟如何，尚在观察中。它有肾脏、神经、肝脏的毒性作用，可致高血压、恶心、高钙血症、多毛、感染等的发生。治疗中出现肾脏毒性和高血压是最令人担心的，也是中断治疗最多见的原因。
10）γ-干扰素：据应用的初步报告，认为对难治性类风湿性关节炎有一定帮助，但还需进一步观察研究。
11）如用汉方风湿汤＋小剂量激素+MTX、SASP、HQ效果不好时，还可采用免疫吸附或血浆置换，再用CTX治疗，部分患者能控制。以上各种药物治疗无效的进展型RA，可考虑干细胞移植。
　　有一类叫做维甲酸类的药物，这类药物在几种动物模型中显示出非常有效，正在考虑作为对类风湿性关节炎病人的治疗药物。
必须强调指出：无论选用哪一种治疗方案，在治疗前必须照双手（包括腕关节）X线相或受累关节的对称性X线相，并于治疗后逐年复查X线相用以比较疗效。为避免药物不良反应，用药过程中应严密观察血尿常规、肝肾功能并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和关节数、受累关节放射学改变外，还应包括功能状态的评价，医生和患者对疾病活动性的总体评估价。
对所有患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应当密切随访,直至病情控制。处于缓解期的患者可以每半年随访一次，同时，根据治疗药物的要求定期化验相应指标。
应该明确，经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治，近期有效不等于远期有效。DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈类风湿关节炎，基于这一点，为防止病情复发原则上不停药，但也可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。
大多数类风湿关节炎患者病程迁延，类风湿关节炎头2~3年的致残率较高，如不及早合理治疗，3年内关节破坏达70%。积极、正确的治疗可使80%以上的类风湿关节炎患者病情缓解，只有少数最终致残。