化验、检查结果:
出院记录
患儿,男,7岁。入院五官科。
住院日期:2011年6月5日13时30分 。
出院日期:2011年6月15日10时。
入院时病情摘要:
患儿因“玩具枪打伤左眼致疼痛、视朦3小时【家属注:伤后滴消炎类眼药水,约过1小时,出现恶心,无呕吐;住院用药后,未再出现恶心症状】”由家属带入院。
入院查体:T36.8℃,P80次/分,R20次/分,BP112/66mmHg,神志清晰,精神一般,眼部见专科情况,外耳鼻腔无异常分泌物,口唇红,咽无充血,颈无抵抗,心肺腹检查无特殊。
专科情况:视力未查,左侧眼睑稍红肿,左内眦部球结膜下出血,结膜囊分泌物未见明显增多,8:00-10:00处角膜水肿混浊(++),前房稍深,房水轻浊(色素性),前房未见积血,虹膜于8:00-10:00处根部离断,未见出血,瞳孔欠圆,呈“D”形,直径约3mm,光反射钝,晶体未见明显混浊,内节未能窥清,T+2。右眼未见异常。辅助检查:暂缺
【医生未作出院记录的情况(家属注):入院后第五天,经住院医生要求做眼部彩超检查,检查结果意见:双眼视网膜、晶状体未见异常,双眼未见明显异常声音,仅供参考】。
入院诊断:左眼外伤,虹膜根部离断。
住院诊疗经过:入院查血常规,凝血功能,胸片无明显异常,心电图示:窦性心律不齐。入院后予防感染,抗炎、止血等对症处理。
出院情况:患儿精神好,诉无不适。查体:V0DO:0.8,VOSO0.6,小孔纠正0.8,左侧眼睑无红肿,左内眦部球结膜下出血消退,结膜囊分泌物未见明显增多,角膜透明,前房深浅正常,房水清,虹膜于8:00-10:00处根部离断,呈“半月形”可透见后方晶状体,瞳孔欠圆,呈“D”形,直径约3mm,光反射钝,晶体未见明显混浊。视乳头边清,血管走向正常,黄斑区未见出血、渗出,反光可见,周边网膜均未能窥见(患者瞳孔变形,难以充分散大)。Tn。右眼未见异常。
出院医嘱:1、血栓通分散片36片 1片 3次/天。
2、1月内避免剧烈活动,如眼出现复视、畏光、流泪、视朦等及时就诊。
【家属注:出院10天后(6月25日)复查,右眼视力1.0,左眼视力0.6,其他无明显异常。问及虹膜根部离断是否需要手术,主任未明确答复,建议到广西医科大学作进一步检查,由上级医院作决定。】
2011年6月27日
温馨提示:
强调安全教育。家长和老师应对学生讲解眼外伤原因和危害,让儿童增强自我保护意识。
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