褥疮的治疗

      褥疮是局部软组织持续受压，导致组织、细胞缺血、缺氧坏死后引起的皮肤缺损。亦是临床常见的并发症之一。尤其是高位截瘫，重型颅脑创伤及其他病情危重长期卧床患者更易发生。自1989年以来，我们采用以甘石创愈散局部外敷为主，全身治疗为辅的综合治疗方法，收治了从基层医院转入我科的重型颅脑创伤及脊髓病变合并陈旧性Ⅲ、Ⅳ期褥疮27例37处，其中最大面积20cm×10cm，深达骶骨，经治疗取得了满意疗效。现报告如下。 1临床资料 27例病人中，男16例，女11例，年龄20～62岁；脊髓病变引起的截瘫病人8例10处(尾骶8处，髋部2处)，重型颅脑创伤19例27处，(尾骶19处，髋部5处，内外踝2处，足跟1处)，其中昏迷16例，气管切开9例；按褥疮分期［1］Ⅲ期6处，其中髋部3处，踝关节2处，足跟1处，均为浅度溃疡，破溃处有脓性分泌物，一处带褥疮时间20h，其余均在14天以上；Ⅳ期31处，其中尾骶部27处，髋部4处，均为坏死组织侵入肌肉层，创面感染严重，分泌物多，尾骶部创面大多有脓苔覆盖，有6处深达骶骨；带褥疮时间最短20天，最长280天；最大面积20cm×10cm，最小面积2cm×2cm，入院时病程最短26h，最长16年。 2治疗护理方法 我们对37处褥疮采用以甘石创愈散局部外敷为主，全身治疗为辅的综合治疗方法，有效地治愈或控制了原有的褥疮。2.1一般治疗。①勤翻身，每2h翻身一次，避免疮面与床面接触而继续受压是褥疮最基本的治疗，对骶尾部及髋部同时并发褥疮的使用气圈，足跟、内外踝的小疮面使用自制小棉圈垫起，低蛋白血症引起的全身水肿及极度衰竭病人，1h翻身1次，并使用海绵垫或气垫床等辅助用具，以减轻局部压力，防止压伤部位软组织再损伤及压迫疮面致缺血、缺氧加重，影响愈合。②改善病人全身营养状况，通过计算每日正常需要及消耗量，在以鼻饲满足基本热能的基础上，加入优质蛋白，少量脂质饮食，适当静脉补充白蛋白，复方氨基酸，新鲜血浆等，提高机体抵抗力。③积极治疗原发病，尤其是由于脊髓占位病变引起的神经营养不良者，在诊断清楚情况下，建议尽早手术，以改善神经营养状况。2.2局部治疗。①各期褥疮均在无菌操作下用双氧水和生理盐水彻底清洗疮面。整个治疗过程采用全暴露疗法。每次撒敷药粉后立即用无菌敷料压敷药粉数秒钟，以使药粉与疮面充分接触。②对于感染较轻的Ⅲ期褥疮，清疮后直接撒敷药粉1mm厚于创面。每天1次，直至结痂。同时配合红外线灯或烤灯局部照射。③感染严重，分泌物多的Ⅲ、Ⅳ期疮面，彻底清疮后采用氧气吹气法，［2］3～4L/min，每次15min。然后撒敷药粉2～3mm厚于疮面，每天2次。如疮面分泌物或渗出较多，换药次数可增至每天3～4次。④疮面有痂皮覆盖而压之有浮动感及尾骶部感染严重，疮面被脓苔、干痂覆盖者，首先用生理盐水湿敷，使干痂软化，面积小的直接清除，面积大，病人全身情况又差的可从疮面的一边分次清除，以免一次性创伤过大，引起大面积渗出致愈合困难。清疮后的疮面经氧气吹气后直接撒敷药粉2～2.5mm，换药次数酌情每天2～4次。 3结果 本组37处褥疮经综合治疗后，6处Ⅲ期疮面平均6.40天愈合，Ⅳ期疮面平均11天明显好转，20处愈合时间依病人局部疮面，病情及全身营养状况不同相差甚远，最短者10天，最长者56天，其中脊髓病变致截瘫病人，尾骶部褥疮8处平均26天愈合，其中带褥疮280天，深达骶骨的病人32天愈合；重型颅脑创伤病人，尤其是躁动不配合治疗者愈合时间相对较晚。共治愈26处，好转10处(5处因病人住院不久死亡，另外5处因病人病程长，全身营养差，经济困难，出院时未愈，但已明显好转)，1处因病人入院后第2天死亡无明显疗效。 4讨论 4.1褥疮是全身、局部因素综合作用，引起的变性、坏死病理过程，［3］我们临床实践证明在治疗中，尤其是对陈旧性深度褥疮的治疗采用局部和全身治疗相结合，病人能取得满意疗效。4.2昏迷、脊髓病变病人，运动、感觉神经传导障碍，肌肉张力降低，同时神经营养功能失调致软组织抗压能力降低；［4］重型颅脑创伤病人伤后2周内每天平均热能、蛋白质的供给量显著低于人体正常需要量；［5］全身脱水致皮肤干燥，抵抗力差；［6］皮肤破溃后的继发细菌感染，这些因素致脊髓病变、重型颅脑创伤病人的褥疮“得来容易治愈难”，故对于此类病人应加强基础护理，以预防为主。治疗中对于这些影响褥疮愈合的因素给予充分重视，根据病情在局部治疗的同时加强全身营养支持疗法，营养支持的途径以改善鼻饲和提高饮食的营养成分为主，静脉使用营养药物则以补充优质蛋白为主，配合静脉使用抗生素，积极治疗原发病，改善神经营养状况后，局部治疗效果才更明显。4.3甘石创愈散是炉甘石、自然铜、乳香、麝香、磺胺嘧啶银等为主要成份的粉剂药物，具有广谱抗菌作用，其50%浓度对绿脓杆菌、变形杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等褥疮疮面常见致病菌均有中度以上敏感的抗菌作用。同时，用药后疮面覆盖一层药膜，使疮面不易被污染，从而促使疮面干燥、结痂、组织新生愈合。实践证明，甘石创愈散用于局部治疗褥疮，尤其是陈旧性深度褥疮，有很强的化腐生肌作用，配合全身治疗效果更佳，而且经济、方便，对临床经久不愈的深度褥疮建议局部使用。 5典型病例 病人男，20岁，因颅脑火器伤清创术后昏迷30天转入我院。入院查体时发现尾骶部，左髋部分别有5cm×7cm、3cm×3cm的Ⅳ期褥疮深达肌层，表面有脓苔覆盖，左足跟有2cm×2cm的Ⅲ期褥疮溃烂，有脓性分泌物。病人全身营养极差，呈衰竭状，气管切开。入院后制定周密的护理计划，1h翻身一次，同时使用海绵垫、气圈、小棉圈，避免疮面继续受压并以甘石创愈散局部外敷；鼻饲高热量、高维生素、高蛋白饮食，配合静脉交替使用白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆及抗生素。疮面每日清创、换药、烤灯照射2次，第5天3处疮面均明显好转，缩小、无渗出。继续敷药治疗每天1次，第7天左右足跟疮面完全结痂，第10天3处疮面基本愈合。致谢本文承蒙高国栋主任及谢银英总护士长指导，特致谢。 作者单位：710038西安市第四军医大学唐都医院神经外科