病情回顾，患者，80岁，有冠心病，高血压，糖尿

公医生你好:由于医疗诊治过程中我感觉到当时主管医生不作为，在近二个月内，对患者无CT，B超，X胸片，凝血功能等检查，没有检查如何诊断。没有诊断怎能治疗，病人有隐血，血小板很低，血压很低，呼吸有些急，医嘱使用BIPAP无创呼吸机，可老年患者有咳痰，不宜咳出，咖啡色粘痰病人，，患者大便化验单潜血(OB)+。血常规报告:嗜中性粒细胞比率0.759，血红蛋白（HGB）109.00g/L，红细胞压积(HCT)0:301，血小板计数42.00，此情况下能否使用，低血压，神志模糊能否使用，使用中会引起病人上呼吸道堵塞吗？后来病人昏迷，血压测不出，是否应立即停止使用，

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你好这种具体药物治疗本身作用有限无法明确判断您病情所以注意目前关键问题是积极治疗解决问题药物本身作用不大

公医生，看得出你是有责任心的大夫。治疗经过（1）患者在4月3日大便化验单潜血(OB)+。那么针对患者有潜血医生为什么没有采取进一步对症检查和治疗，不幸的是在4月8日明知患者有出血倾向的情况下使用丹奥注射液，查看丹奥注射液说明书:禁忌症“1.对本品过敏者；2.脑出血或脑梗塞并出血者；3.有严重心、肺、肝、肾功能不全者，如严重心律不齐；4.有血液病或有出血倾向者；5.严重高血压，收缩压超过26.6kpa)。”由此可见，院方医生使用丹奥注射液本身就是严重的过错。加重了患者的病情。在4月9日在没有检查凝血功能情况下实施深静脉穿刺。特别是在4月16日?09:46?血常规报告:“血红蛋白（HGB）109.00g/L红细胞压积(HCT)0:301?血小板计数42.0010^9/L”，已经明显出现上消化道出血，在此情况下,院方医生没有采取先止住上消化道出血，立即停用丹奥针，而是继续使用丹奥针直至病人死亡，甚至4月17日去世当天还在使用，致使患者在4月17日凌晨病情突然加重恶化，整个上消化道出血严重，护理记录中有详细记录，在4月17日09：20分，患者有咳嗽、咳痰、不宜咳出，咖啡色粘痰。院方医生没有采取防范病情恶化的措施,没有请消化科，外科,肿瘤科等相关科室医生紧急会诊,也没有采取必要的针对性检查，患者从4月3日大便化验单潜血(OB)+到死亡半个月时间里，院方医生没有针对性检查，比如x光胸片，胆、肝、肾、胰腺B超，骨髓穿刺，CT检查等找出出血点，然后采取对症治疗，院方医生存在故意不作为，放任病情加重。更令人难以理解的是，根据医嘱单和护理记录单，从4月16日上午09:46分化验结果出来到笫二天凌晨病情加重的一段时间里，院方医生竟未采取任何有实质意义的治疗和检查措施，没有采取积极措施控制病情发展，反而还违规给病人使用丹奥注射液，让患者使用丹奥注射液只能导致一种可预见的后果——促使更严重的消化道出血，致使病情更加发展，恶化，最终导致无法挽回的死亡结局。（2）在4月17日03:40分长期医嘱单中有病危告知记录，执行时间是03:55分，执行人为汪亚红，而在同日护理记录执行时间为03:40，执行人为竺雁。执行时间和执行人连院方医生都不能统一，充满矛盾，最终从03:40直到患者去世超过12个小时我们都未收到书面病重或病危告知书。假如病情按院方医生所说，那么为什么未对患者下特级护理医嘱？根据《医院工作制度》三十三护理工作制度规定，“一级护理”适用于：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。“特级护理”适用于：病情危重，需随时进行抢救的病员。由此可见，院方医生对处于“病危”的患者未进行特级护理，未随时作好抢救的准备，存在明显过错。同时院方医生也未将患者在凌晨及时送入重症监护室作好抢救准备，仍让其在心内科的普通病房等待死亡，这是对患者生命的漠视。违背了《医疗机构管理条件》第三十一条“医疗机构对危重病人应当立即抢救”的规定。由此表明院方医生对患者未尽到应有的注意义务，存在明显过错。（3）在患者生命弥留之际，也就是2012-4-17凌晨03:37分，值班医生医嘱用0.9%氯化钠2.25g:250ml(1袋)250ml静脉滴注st。L10%氯化钾针(1g:10ml)(0.7支)7ml,L维生素Ｃ针［１G］（1g:5ml）（1支）1gL维生素B6针-（0.1g:2ml）(1支)，可是执行时间竟为07:50。对抢救病人的医嘱怎么能在4个多小时以后执行呢？抢救工作争分夺秒，院方医生违反《医院工作制度》二十七条医嘱制度规定，医嘱要按时执行，开写，执行和取消医嘱必须签名并注明时间。院方医生在抢救中不作为，放任不管，不是在给病人治病而是在延误治疗加重病情，存在严重过错，对患者的死亡负直接的责任。由于院方医生的不作为，放任患者病情加重，是造成患者在4月17日死亡的直接原因，院方医生当时如果能尽职尽力，对患者履行必要的预见义务，高度的注意义务和施以最佳治疗方式的义务，并且把上述义务贯穿于医疗行为的全部过程，那么也就不会造成患者4月17日当天的死亡，至少能延长患者的生命，由此可见，尽管患者原有疾病严重，但是由于院方医疗行为存在严重过错，因此患者的死亡和院方医生的医疗行为有因果关系，院方在患者的整个发病及病情演变过程中没有尽到全部诊断与治疗义务。应当承担法律责任。这是原因一。

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你好本身病情重时主要的原因从医学角度考虑，这种丹奥针关系真的不大，注意其余病例书写问题，需要专业鉴定。

院方医生违反医疗制度，未尽高度注意义务，违规使用BIPAP呼吸机。(1)患者近来反复恶心呕吐，护理记录中有详细记录，在4月17日09：20分记录上写，患者有咳嗽、咳痰、不宜咳出，咖啡色粘痰。为什么在明知有咖啡色粘痰的情况下，不做痰液检查分析？不做x片辅助检查，院方医生明知病人有上述症状，是BIPAP呼吸机的禁忌症，还不顾患者生命危险予以使用，造成了患者上气道阻塞。患者死后取下呼吸机时，嘴里流出了很多咖啡色粘液，把衣物也污染了。 (2).患者在使用BIPAP呼吸机前，院方主管医生为什么没对患者予问诊、体检，为什么辅助检查不完善？为什么没有检查①生命体征情况。②全身情况（胸腹部有无大泡、出血等）。③听诊，气管、肺部情况（感染、痰液的分析）。④为什么没有实验室资料：动脉血气分析、胸部X检查、血氧饱和度检查。为什么在不测血压的情况下使用BIPAP呼吸机？又为什么在呼吸机使用40分钟后才予血氧饱和度监测。 　　　　(3).BIPAP呼吸机昏迷病人和完全不配合的病人是绝对禁忌使用的，护理记录中患者在4月17日14：00意识模糊，在14：30时昏迷，血压测不出，血氧饱和度测不出，在这紧要关头，为什么还要严重违规使用呼吸机。BIPAP呼吸机对低血压休克未纠正者是禁止使用的。护理记录中4月17日14:25分血压为测不出，在14：30时病人昏迷，在病人巳昏迷且血压测不出时，还严重违规使用呼吸机。严重低氧血症Pao2<45mmHg和严重酸中毒PH<7.20是相对禁忌使用，为什么在病人血氧饱和度都测不出的情况下还在使用。 　　　　(4).根据BIPAP呼吸机使用中注意事项：如果不能达到令病人舒适的满意程度或病人不宜用该机通气技术，则应停止使用，改用其它方法，如病人通气后血氧下降，症状加重，则应立即停止使用。患者在4月17日11：50分使用BIPAP呼吸机通气，在13：30血氧下降到74，在此情况下，院方医生为什么不按注意要求立即停止使用呼吸机？ (5).在患者用上BIPAP呼吸机后，在这四个小时中，医生或护士都没有给患者取下面罩观察症状，也没有给患者检查气道予以吸痰等护理。患者家属曾向医生提出病人对BIPAP呼吸机有使用不适的表现，希望院方医生给病人取下面罩诊断一下，医生回答；不用看的，还是让患者使用面罩好。院方医生的不作为，明显违背了《医疗机构管理条例》第三条：“医疗机构以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨。”参加抢救人员根本没有做到分工明确，紧密配合，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。存在不作为重大过错。在呼吸机使用前，院方医生没有对患者进行评价是否适合无创通气，“如自主呼吸微弱，昏迷患者；不合作患者;呼吸道分泌物多及合并其他脏器症状；消化道出血者不宜使用。院方医生使用前没有对患者予问诊、体检，辅助检查不完善？没有检查①生命体征情况。②全身情况（胸腹部有无大泡、出血等）。③听诊，气管、肺部情况（感染、痰液的分析）。④没有实验室资料：动脉血气分析、胸部X检查、血氧饱和度检查。违反了呼吸机使用的禁忌症。在使用前没有告知我们家属呼吸机的适应症和禁忌症以及注意事项，没有告知我们有无替代方案，没有尊重患者家属知情权和选择权，使用后又不作为，在患者巳昏迷无血压的情况下还在使用，在这四个小时里，医生或护士都没有给患者取下面罩观察症状，也没有给患者检查气道予以吸痰等护理。患者家属曾向医生提出病人对BIPAP呼吸机有使用不适的表现，希望院方医生给病人取下面罩诊断一下，医生还是不作为不来诊查。最终铸成了严重过错，造成了患者上气道阻塞死亡。院方医生违反了医疗技术操作规范与常规，违反了BIPAP呼吸机使用禁忌症。因此足以证明，院方医疗行为存在严重过错，因此患者4月17日的死亡和院方医生的医疗行为有因果关系，应当承担法律责任。这是原因二。

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恩很理解您的心态建议进行医疗事故鉴定

三.(1)违反卫生部《胰腺癌诊疗规范2011版》第五项规定，“对于新发胰腺癌患者应建立完整的病案和相关资料档案，治疗后2年内每3个月，复查血常规，肝功能，血清肿瘤标志物，腹部CT/B超，胸片，直至5年”。患者于2011年6月23日第一次中上腹部增强CT检查，结果为胰腺体部占位，MT考虑。此后第二次增强CT是2011年12月2日检查，结果为同上，病灶较前片增大。注意，二次增强CT检查间隔期将近6个月时间。同样血清肿瘤标志物检查，2011年8月8日住院后，检查日期为2011年8月9日和2011年12月2日，二次检查间隔期近4个月。由于院方医生没有严格依照诊疗规范开展临床工作，没有细致地进行体格检查，周密地进行复查，会诊。使得院方医生在12月1月不得不书面承认对患者的肿瘤性质不明确，由于院方医生的失职，使病人失去最佳治疗机会，遭致无法挽回的身体损害与病情的加重。(2)违反卫生部《胰腺癌诊疗规范2011版》中四治疗（七）“支持治疗①控制疼痛中规定，重度疼痛必要时请放射治疗科协助治疗，避免仅仅肌肉注射杜冷丁，②改善恶液质，常用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意营养支持。及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱”。院方医生没有请放射治疗科协助治疗，没有给患者服用甲羟孕酮或甲地孕酮。(3)患者在2011年8月8日住院后，尽管患者上腹部时常出现隐痛、酸胀、胃纳不好，有时伴恶心、呕吐，始终未能引起院方医生的重视，主管医生在患者入院后体格检查流于形式，必要的辅助检查也没有进行，注意，院方医生在过了长长的7个半月后到2012年3月28日才开具上消化道和胃造影检查，存在不作为的严重过错。(4)患者于2011年8月8日住院后，院方医生在2011年?12月初前没有给患者使用抗肿瘤的药物（包括中成药和中草药）。上述事实，足以证明院方医生违反了卫生部诊疗规范，放任患者病情恶化，违反法律的规定。肿瘤病人的治疗，关键是早诊断早治疗，由于院方医生的不作为，使患者病情加速恶化，加快了患者的死亡，对患者的死亡负有直接的责任。因此足以证明，院方诊疗行为存在严重过错，因此患者在4月17日的死亡和院方医生的诊疗行为有因果关系，应当承担法律责任。这是原因三。 四.在2012年4月17日护理记录中，患者血压从12:00时持续下降，到14：25测不出昏迷，直至15：49临床死亡，院方主管医生在4月17日12：06予多巴胺针微泵维持。在使用多巴胺后，患者血压继续持续下降，根据多巴胺说明书注意事项第七点：“如在滴注多巴胺时血压继续下降或调整剂量，仍持续低血压，应停用多巴胺，改用更强的血管收缩药，”在抢救中，院方医生没有按药品说明书注意事项要求做，也没有采取进一步的治疗措施，放任病情恶化。存在重大过错，抢救工作争分夺秒，院方医生的不作为，使患者失出宝贵的抢救时间，最终导致患者死亡的发生。因此患者在4月17日的死亡和院方医生的抢救行为有因果关系，应当承担法律责任。这是原因四。

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