新生儿大脑缺氧该怎么治疗

      希望对你有用.
      邓佑玲中华现代儿科学杂志HIE的治疗现状
      轻度HIE可自然恢复，重度HIE疗效有限，而中度HIE预后未定，及时正确处理可有望改善。HIE的一般支持治疗包括：维持血气和pH在正常范围和维持机体内环境稳定，维持周身各器官的良好灌注，维持心率、血压在正常范围，维持血糖在正常的高值;对症治疗主要是惊厥和颅内高压的处理，所谓“脑定向”重症监护、脑代谢激活剂、高压氧的作用，在完善的支持疗法和积极的对症处理基础上可发挥良好作用。
      1.1支持治疗在新生儿缺氧缺血性脑病的综合治疗中，3项支持疗法是最基本的，易被人忽视，但又是最重要的，是一切治疗的基础。近年国内学者提出HIE治疗最基本最重要的5点，也将3项支持疗法放在重要地位［2］。
      1.1.1维持血气和pH在正常范围据观察，宫内缺氧，大量乳酸堆积导致高AG代酸是HIE酸碱失调最根本的原因，可出现各种类型酸碱失调［3］。因此HIE患儿入院后，应保持呼吸道通畅，给予氧疗6～8h，并密切观察，待呼吸稳定，不吸氧时无紫绀，或经皮血氧饱和度正常时停止氧疗。为及时纠正代酸，可用5%的碳酸氢钠，剂量为：轻～中度HIE2～3ml/kg，重度HIE3～5ml/kg，稀释为等张液静滴或静推。有条件做血气时，根据ABE值给1/2量纠酸。轻度呼吸酸中毒，PaCO2>6.67～8.00kPa，应清理呼吸道，加大吸氧，PaCO2>8kPa应考虑用呼吸机做正压通气治疗。力争24h使血气和pH恢复正常。
      1.1.2维持周身各器官的良好灌注，维持心率和血压在正常范围HIE患儿常合并不同程度缺氧缺血性心肌损伤或微循环障碍，重者出现低血压
      ，心率减慢，使脑组织对氧和葡萄糖的摄取减少，加重脑的能量代谢障碍。纠正微循环障碍可用多巴胺，常用剂量为2.5～5.0μg/（kg·min），若用多巴胺后心率仍较慢或升压作用不明显，可加用多巴酚丁胺，剂量为多巴胺的1/2，两药同时静脉滴注。
      1.1.3维护血糖在正常高值HIE患儿无论轻、中、重，血糖均在3.0～3.5mmol/L，处于较低水平［4］。而脑在缺氧情况下，糖酵解作用增加了3～10倍，大量葡萄糖被消耗，仅产生少量ATP，脑内大量乳酸堆积，引起脑细胞的能量代谢障碍。为补偿脑血流灌注量之不足，保证脑组织有充分的葡萄糖供应，尽量保证患儿生后4h内每2h喂1次糖水或按需哺乳，严密监测血糖，根据血糖监测值调整输入葡萄糖浓度，剂量一般为5mg/（kg·min），注意防止白天血糖过高，晚上血糖过低。
      1.2对症治疗对症治疗可防止已形成的病理生理改变对受损神经细胞的进一步损害，可以缩短病情，减少或避免后遗症的发生。
      1.2.1控制惊厥惊厥时脑的氧耗量为正常时的5倍，可影响换气，加重低氧血症，使颅内压增高。有50%～70%的窒息新生儿可发生惊厥，一般在生后24h发生，多见于中度～重度HIE，生后24h内发生惊厥与较晚发生惊厥的新生儿相比较，前者神经后遗症率明显增加。惊厥的治疗首先针对HIE可能存在的代谢紊乱如低血糖症、低钙血症、低镁血症、低钠血症等的立即处理，一但明确惊厥非代谢性因素所致，则需用抗惊厥药。首选苯巴比妥，负荷量20mg/kg，静脉用，如惊厥不止，间隔15～20min可继续给苯巴比妥，使负荷量累积达到30mg/kg为止。其后以5mg/（kg·d）维持，如无效，可选用苯妥英钠，负荷量为20mg/kg，首次静脉注射10mg/kg，如15min惊厥未被控制，按每次5mg/kg重复，使累积达20mg/kg。苯妥英钠有效血浓度10～20mg/L，维持量为5mg/（kg·d），静脉注射苯妥英钠剂量过大或速度过快时可诱发心律紊乱，需严密监护给药，保证安全。
      1.2.2降低颅内压
      1.2.2.1糖皮质激素糖皮质激素具有稳定细胞膜、保护溶酶体、减少炎性反应、降低血管通秀性、抑制粒细胞产生氧自由基、抑制花生四稀酸形成等作用，很早就在临床上用于各种中枢神经系统疾患引起的脑水肿。但近年来，国外有人对应用糖皮质激素治疗HIE脑水肿提出不同意见。动物实验应用临床一般剂量地塞米松治疗脑水肿并未看到疗效，新生儿长期应用糖皮质激素可影响脑发育［5］，故避免新生儿长期应用，主张少量短期使用，0.5～1mg/kg，连用2～3次。
      1.2.2.2高渗制剂一些临床与实验报道指出，脑水肿是新生儿HIE的特征。成年动物实验表明脑水肿可加重组织坏死，而高渗制剂特别是甘露醇治疗可减轻HIE程度［6］。Mujsce等认为甘露醇可明显减少脑组织水含量，但对保护围产期免受缺氧缺血损害无效或作用甚微。临床上提示HIE并发脑水肿的症候为前卤饱满、骨缝增宽、头围增大、CT或超声扫描可见脑室有局灶性或广泛性密度减低影，如诊断明确，可采取措施减轻脑水肿，限制液体入量，应用甘露醇（足月儿0.5g/kg/次，早产儿0.25g/kg·次）和速尿等，以降低脑血流量，并使脑组织脱水，可防止脑疝并降低相应的病死率，但不能减轻脑损害程度。小剂量应用（0.25～0.5g/kg·次）静脉慢注，4～6h重复使用，不仅能有效地控制脑水肿，还能避免颅内压骤降而加重出血。
      1.3脑细胞代谢激活剂胞二磷胆碱及脑活素，已广泛用于临床。胞二磷胆碱于1956年合成并在1973年国内试剂成功，胞二磷胆碱对受损的大脑有增强脑干网状结构上行激活系统的功能，有增强锥体系统的作用，抑制锥体外系的作用，增加脑血流量，提高脑细胞线粒体呼吸功能，使氧化磷的酸化能力和摄氧量明显提高，达到改善脑代谢的目的。脑活素含有大量游离的必需氨基酸，能改善脑内酶代谢紊乱，促进神经递质酶的活性，增加脑内酶活性与氧的利用。改善脑细胞的缺氧状态，对缺氧的脑细胞有良好的保护作用［7］。据观察，胞二磷胆碱可明显改善HIE预后，使中度HIE后遗症发生率由15%降至4.3%，重度HIE由85%降至50%［8］。但在对脑活素疗效的回顾研究表明：脑活素在脑血管病治疗中，疗效不确切，有报道指出可诱发癫痫和神经精神症状，其是否与脑活素所含兴奋性氨酸有关有待进一步证明，由于新生儿中枢神经系统发育不完善，尤其是小脑的发育成熟主要在生后，因此，在新生儿应用脑活素应慎重［9］。
      1.4高压氧应用在HIE治疗中迅速纠正缺氧，营养脑神经是早期防治后遗症的关键，1981年第七届国际高压氧会议充分肯定了高压氧治疗新生儿窒息的效果［10］。在HIE的治疗中，尽管采用了氧自由基清除剂、钙离子通道阻滞剂、兴奋性氨基酸拮抗剂、脑细胞营养剂等等，效果仍较有限。近年来国内采用高压氧治疗HIE获得较好疗效。高压氧的作用机制主要是：（1）提高hIE脑组织氧分压的3～13倍，由于脑组织氧含量明显升高，从而改善或排除脑局部缺氧缺血而导致的缺氧状态，纠正由脑细胞缺氧引起的代谢紊乱［11］。（2）改善脑组织代谢，增加氧在脑组织中的弥散距离，挽救濒死的缺氧细胞。（3）高压氧可纠正缺氧、酸中毒，有利于受损血管的修复，减少渗出，又可恢复脑细胞膜的离子泵功能，减少脑水肿，降低颅内压。（4）使正常脑组织血管收缩，把血液挤向缺血区，从而有效改善缺氧缺血区的血氧供应，使脑中活动丧失的半暗区带恢复正常功能［10］。（5）改善脑微循环、抑制血小板和红细胞的聚集，并降低血液粘度，减少血栓形成，保证脑微循环通畅。根据以上机制，一般认为中、重度HIE病情稳定，且除外禁忌证后，应尽早给予高压氧治疗，有利于迅速减轻或阻断脑水肿的发展，避免缺氧对脑细胞的再次打击，以减少后遗症的发生。新生儿脑发育处于极度旺盛期，故高压氧治疗越早，则越有利于受损脑细胞的修复及再生，但对于内出血未止者、气胸、肺空洞、肺大泡、肺囊肿、阻塞性肺气肿、严重肺部感染、高热、急性中耳炎、36孕周以下的早产儿，低出生体重儿（<2000g）等禁用。
      2HIE的治疗进展
      近几年临床上采用及正在研究的治疗HIE的措施，包括氧自由基的抑制剂和清除剂，钙离子通道阻滞剂及纳洛酮的应用以及神经营养因子，新生儿期后治疗，新生儿期后的干预，缺氧缺血性脑损伤的转基因治疗等。
      2.1氧自由基抑制剂和清除剂自由基是指外层电子数为奇数的原子或分子，如O2·-或oH，它可与非基因结合产生新的自由基。氧自由基导致脑损害的方式与攻击细胞膜的脂肪酸有关，多价不饱和脂肪酸易受自由基侵害，不断产生对细胞有毒的脂过氧基（LOO）和脂质过氧化物（LPO），从而影响膜通透性和能量代谢，造成细胞损害［12］。HIE时可使线粒体本身、前列腺素及黄嘌呤形成过程中产生氧自由基。自由基清除剂包括超氧化物歧化酶，内过氧化物酶和过氧化氢酶等，此类特异性酶可将高活性的自由基降解成无活性基因，可早期破坏缺氧缺血时或其后产生的自由基。实验证明消炎痛可防止高血压或缺血时所引起的微血管在形态和渗透方面的改变，降低脑血流量，可间接减少自由基的产生，改善HIE的预后［5］，其它具有清除自由基作用的药物尚有巴比妥类、辅酶A、维生素E和维生素C及复方丹参注射液等。
      2.2钙通道阻滞剂Ca2+作为一种辅助因子参与多种生化反应，是细胞内代谢平衡的调节剂，故细胞内Ca2+浓度紊乱对神经元功能有广泛作用。缺氧缺血时，由于损伤了
      

      新生儿缺氧缺血性脑病的治疗本病的预防重于治疗。主要在于预防围产期窒息的发牛，要不断提高产科技术，及时处理宫内窘迫，尽快结束分娩。生后窒息的婴儿要及时复苏，以减少HIE的发生。一般认为，如经过综合复苏措施，抢救20分种仍然不恢复自主呼吸或Apgar评分仍低于1分者，大脑已受到严重不可逆损伤。(一)一般治疗保持安静、吸氧、保暖、保持呼吸道通畅。纠正酸中毒。有凝血功能障碍者，可给予维生素K15mg／d，或输鲜血或血浆。及时纠正低血糖、低血钙等。(二)重症监护进行心肺、血压、颅内压及脑电监护，严密观察体温、呼吸、神志、眼冲、瞳孔大小、前囟情况及有无早期惊厥的情况。维持血气和pH在正常范围。当出现心功能不全和休克时要及时处理。(三)维持热量和适当限制液量一般生后3天之内液体量应限制在每口60～80ml／kg，输注速度每小时4ml／kg。葡萄糖摄入量每天10～20g／kg，使血糖维持在4.2～5.6mmol/L，必要时给予静脉高营养。应慎用碳酸氢钠以免加重脑水肿。(四)抗惊厥治疗新生儿惊厥的治疗首先是注意HIE时可能存在的代谢紊乱如低血糖症，低钙血症、低镁血症、低钠血症等的立即处理。一旦确定惊厥不是由代谢紊乱引起，需用抗惊厥药物。原则上选择一种药物，剂量要足，或两种药物交替使用。用药期间经常监测药物血浓度，用药后密切观察，以惊厥停止、安静入睡、呼吸心律平稳、掌指弯曲有一定张力为度。1．苯巴比妥控制新生儿惊厥首选。首次给以负荷量15～20mg／kg，肌内注射或静脉缓慢注射。如惊厥仍未控制，可每隔10～15分钟再给5mg／kg，直到惊厥停止，总量可达30mg／kg。惊厥控制后，12～24小时开始给予维持量，按每天5mg／kg，分两次静脉或肌内注射，每12小时1次，2～3天后改为口服维持。与安定合用时注意到对呼吸抑制。2．安定为治疗新生儿惊厥持续状态的·首选药物，剂量为每次0.3～0.5mg／kg，缓慢静脉注射。此药半衰期为15分钟，通过血脑屏障快，消失也快，因此可于是15～20分钟后重复使用，一日之内可应用3～4次。对难于控制的截了当惊厥可每天给3～12mg／kg连续性静脉滴注。(五)脑水肿的治疗1．20％甘露醇每次0.25～0.5g／kg(1.25～2.5ml／kg)，可6小时使用一次，静脉注时或快速静脉滴注，颅内压的高低及意识状态可作为是否需要重复给药的指标。2．肾上腺皮质激素早期应用有持续缓解脑水肿的作用，可减少甘露醇的重复使用。常用地塞米松，每次0.5～lmg／kg，每6～12小时1次，多在48小时内应用，48小时后根瞩病情决定停用或减量。3．控制液量因脑水肿致颅内高压时，控制液体量每日60～80ml／kg，并根据电解质、血浆渗透压及尿量、体重变化进行调整。(六)恢复脑血管灌流量当收缩压低于6.67kPa(50mmHg)时可给予静脉滴注多巴胺(每分钟3～5ug／kg)和多巴酚丁胺(每分钟2.5～10ug／kg)，开始时用小剂量，渐增大至高量。(七)改进脑细胞代谢1．胞二磷胆碱每日100～125mg，加入10％葡萄糖液100～150ml内，静脉滴注，生后第2日开始，每日1次，直至症状好转或出院时。2．脑活素每日1～2ml，静脉或肌内注射，每日1次，7～10天为一疗程，可用2～3疗程。3．其他可应用细胞色素C，ATP、辅酶A等。(八)高压氧治疗可用高压氧舱全舱给氧法，每日治疗1次，氧浓度为90％～100％，压力为2kPa，每次2小时，视病情可连续进行5～10次，至临床症状及B超示脑水肿消失。有惊厥者，待抽搐停止、呼吸脉搏稳定后入舱，合并颅内出血则在病情稳定6小时后入舱。