强直型脊柱炎

      你好：强直性脊柱炎（AnkylosingspondylitisAS）是一种以关节强直为主要病变特点的慢性进行性疾病。近年来现代医学对AS的病因病理及治疗的研究取得了一定的进展，但对其病因及发病机制未完全阐明，治疗亦缺乏特别有效的方法。近年来中医界研制了一些专方专药治疗AS也取得一定进展。为了加强对本病的认识，现将近年来中西医治疗AS的研究与进展做一综述，并对目前存在的问题提出了个人见解。强直性脊柱炎（AS）是脊椎的慢性进行性炎症，侵及骶髂关节、关节突、附近韧带和近躯干的大关节，导致纤维性和骨性强直和畸形。中医学多称为“腰痹”、“竹节风”、“骨痹”、“龟背风”、“肾痹”等。传统认为男性发病率高于女性，但近年随着对本病认识的深入，女性的发病率日趋增加。现代医学认为本病病因未明，主要与遗传、感染、免疫紊乱及神经病变有关。尤其发现与HLA-B27基因位点关系异常密切，近年也有学者发现肿瘤坏死因子（TNF）基因启动子的多态性与AS具有密切相关性。中医则把AS归于“痹证”的范畴。内经就有：骨痹不已，复干于邪，内舍于肾，肾痹者，尻以代踵，脊以代头。历代医家认为本病多以素体阳气虚、肾督阴精不足为内因，复感风寒湿热外邪为外因。肾督不足，邪恋经脉，痰瘀形成;经脉闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致脊柱骨变松、变形、不能直立、弯腰、垂项、突背、身体羸瘦，而形成脊柱强直畸形的状态。AS的病理过程，早期以成纤维细胞分泌骨基质导致韧带骨化，晚期骨松质、韧带肌腱或关节囊均受累而出现脊柱强直。目前，现代医学主要应用非甾体抗炎药、慢作用药物及免疫抑制剂等治疗，中医主要是根据辩证施治和应用一些单方验方治疗。现将近几年的中西医治疗AS的临床与研究进展作一综述，报告如下。1中医治疗1.1辨证论治部分医者认为AS是以肾虚督空为本，瘀血为标，因此强调强肾壮督，辅以活血化瘀。大部分医者则根据辨证分型治疗，张思胜把AS分为六型，阳虚督寒型，法以温补肾阳，佐以活血祛风止痛，方用右归丸合桂枝汤加减;肝肾阴虚型，法以滋补肝肾，佐以养血通络止痛，方用左归丸合芍药甘草汤加减;血瘀型，法以活血祛瘀，佐以理气疏经止痛，方用身痛逐瘀汤合活络效灵丹加减;寒湿型，法以温经散寒，除湿通络，佐以助阳形气止痛，方用肾着汤合薏苡仁汤加减;湿热型，法以利湿清热，佐以疏经通络止痛，方用四妙散加减;痰瘀痹阻型，法以化痰祛瘀通络，佐以扶正固本，方用桃红饮加减;均配合手法及药浴，总有效率达95.2%［1］。袁福林分四型辨证治疗，虚寒型，法以温补肾阳，佐以活血祛风止痛，桂枝汤加减;阴虚型，法以滋补肾阴，佐以活血凉血，祛风止痛，芍药甘草汤加减;血瘀型，法以活血祛瘀，佐以温通祛风止痛，活络效灵丹加减;湿热型，法以健脾利湿清热，佐以祛风活络止痛，四妙丸加减［2］。关彤则依据AS属于痹证范畴分为七型治疗：风湿痹阻型，治宜祛风通络除湿，方用桂枝芍药知母汤加减;寒湿痹阻型，治宜温经散寒除湿，方用乌头汤加减;湿热痹阻型，治宜清热除湿，方用白虎加人参汤加减;瘀血阻络型，治宜活血化瘀，方用大黄蛰虫丸加减;肝肾不足型，治宜补益肝肾，方用肾气丸加减;气虚型，治宜益气除湿，方用防己黄芪汤加减;血虚型，治宜养血健脾利湿，方用当归芍药散加减;治疗效果较为明显，总有效率达84.8%［3］。有的医师将此分为气虚血瘀型、脾虚湿阻型、肝肾阴虚型及下焦瘀阻型等四型进行治疗，也收到了较为满意的效果。赵永刚根据AS的发展过程，提出分早中晚三期进行治疗：早期（I型）湿热蕴结型，治宜除湿通络，清热散结;中期（Ⅱ型）肝肾阴虚型，治滋补肝肾，扶正祛邪;后期（Ⅲ型）阳虚瘀阻型，治宜补肾壮阳，活血通络;并给予配合手法，火罐，离子导入等治疗，效果较为满意［4］。还有的医师分为早期、活动期及稳定期或分为急性活动期，慢性活动期等进行辨证治疗，均有良效。1.2单方验方郑春雷采用消痹药酒治疗AS，用洋金花10g，川断、淫羊藿、桂枝、独活、赤芍各50g，红花30g，威灵仙50g，穿山甲30g，地龙、全蝎各20g，当归30g，白花蛇3条，川乌、草乌、制乳香、制没药各20g，忍冬藤30g，加白酒2000ml浸泡1个月备用，总有效率达94.5%［5］。李燕梅用独活寄生汤进行加减治疗，总有效率达96.3%［6］。何永生用消痹益阳汤：寄生、木瓜、乌梢蛇、菟丝子、肉苁蓉、党参、黄芪各15g，柴胡、当归各12g，生甘草6g为基本方，并适当随证加减，有效率达91.67%［7］。张延昌用祛寒逐风合剂：制附片、川椒、细辛、白术、泽泻、川芎、制龟版、制鳖甲等，总有效率达96%［8］。庞学丰自拟补肾祛风汤治疗AS，其基本方为：狗脊30g，熟地15g，秦艽15g，防风10g，熟附子10g，牛膝15g，续断10g，羌活10g，独活10g，淫羊藿15g，炙山甲15g，千年健10g，千斤拔10g，黑蚂蚁10g，白花蛇15g，乌梢蛇15g，随证适当加减，总有效率为97%［9］。有的医师以化痰逐瘀解毒法，或化痰补肾法，或益肾强督法来治疗，并制成了相应的专方。还有的医师采用特色药来治疗，如以雷公藤为主，或以狗骨胶为主组方治疗AS，并收到了较好效果。1.3中医综合治疗岳端利用内服补肾壮督蠲痹的中药，外用机械牵引，推拿及刮痧等法综合治疗AS，有效地缓解症状，减轻疼痛，缩短疗程［10］。李江明用中药加小针刀和微波来治疗AS，辨证为：风寒湿痹型用生理盐水250ml，加黄芪注射液30ml，香丹注射液20ml，静滴，1次/日，半个月为1个疗程;风湿热痹型用10%葡萄糖液500ml，加脉络宁注射液20ml，香丹注射液20ml，1次/日，静滴，半个月为1个疗程，总有效率为95.8%［11］。孙吉友用牵引，蒸腾，药酒三步法来治疗AS。他认为牵引能间接地调整患者脊柱及其附属结构，纠正脊柱畸形;中药蒸腾疗法可软化组织，祛除僵硬，减轻脊柱受累;口服药酒强肝补肾活血祛瘀、温阳化气疏通督脉，提高免疫力以巩固疗效［12］。2现代医学治疗目前临床用于治疗AS的药物有：（1）非甾体消炎（NSAID）。这类药物品种比较多，其作用机制是通过抑制环氧化酶，阻断花生四烯酸形成前列腺素，从而发挥抗炎作用。常采用的有吲哚美辛、阿西美辛、舒林酸、萘丁美酮、布洛芬、吡罗昔康。非甾体抗炎药不能控制病情的发展，但能减轻疼痛和改善晨僵，有利于病人的正常生活和进行医疗体育锻炼，因而是治疗AS的主要药物之一。（2）慢作用药物。常用于临床的药物有柳氮磺吡啶和甲氨蝶呤。氮磺吡啶是5-氨基水杨酸和磺胺吡啶的偶氮复合物。甲氨蝶呤是二氢叶酸还原酶的抑制剂，部分专家认为此药对生殖系统有不良反应，故对青少年病人不宜采用。其它的药物还有雷公藤多苷等。（3）糖皮质激素，此类药不能改变病情，且长期应用副作用较大，但在AS急性发作伴高热，外周关节又有明显的肿痛，或并发关节外症状时，则需要用糖皮质激素。3中西医结合治疗王丽国等以七叶一枝花20g，连翘25g，桑寄生20g，川续断25g，鸡血藤30g，牛膝25g，秦艽25g，枸杞子30g，桂枝15g，白术20g，茯苓20g，威灵仙30g，红花12g，木香6g，黄芩15g，狗脊30g，巴戟天25g，菟丝子20g，杜仲25g，赤芍药、白芍药各30g，制附子20g为基本方，并随证加减，辅以：（1）正清风痛宁片口服，每次4片，每日3次，1个月为1个疗程;（2）50%葡萄糖注射液300ml，辅酶A100U，ATP40mg，维生素C2.0g，10%葡萄糖酸钙注射液20ml，6542针剂10mg，复方丹参注射液20ml，静脉点滴，每日1次，14日为1个疗程;（3）黄腐酸1号药浴液，全身浸浴，浴后得暖避风寒，每日1次，每次30min，15次为1个疗程，不少于3～4个疗程。其有效率达93.3%［13］。王莉应用强脊丹（鹿角霜、狗脊、川牛膝、木瓜、秦艽、独活、知母、鸡血藤、地龙、当归等）和柳氮磺胺吡啶（1～15g/天）治AS，收到良好的效果［14］。蔡亚夫以补阳还五汤为基本方随证加减，联合阿司匹林肠溶片治疗AS，效果良好［15］。高根德应用中西医结合的三抗疗法（即抗细菌感染，抗炎，抗骨化），并于单纯西医的治疗相比较后，认为三抗疗法设计合理，并在临床上观察有效率达100%［16］。文彬应用四联疗法：（1）小乌桂汤（麻黄、桂枝、当归各10g，北黄芪30g，石膏20g，干姜、炙甘草、川芎各10g，白芍、党参各15g，川乌、知母、附子各10g，）随证加减;（2）用非甾体抗炎药控制病情，如消炎痛25mg，3次/日，饭后服;（3）短期小剂量激素迅速缓解症状，如用强的松，按每公斤体重0.5mg，每日早晨1次顿服，症状控制后递减，每周减5～10mg，直至停药;（4）选用慢作用免疫抑制剂阻断病情发展，并于单纯应用现代医学治疗组进行比较，结果治疗组明显优于对照组，两者差异有非常显著性（P<0.01）［17］。4临床新进展随着对AS的基础研究的深入，临床上开始应用一些新的方法和新药来治疗AS。Braun经过临床研究认为肿瘤坏死因子-α的抗体英昔单抗（infliximab）治疗AS安全有效［18］。黄成辉在应用慢作用抗风湿药基础上使用99锝-亚甲二瞵酸盐（99TC-MDP）治疗AS，发现99TC-MDP是治疗AS的有效药物，安全性良好，可与慢作用抗风湿药联合用治疗AS［19］。黄烽通过实验证实反应停对难治性AS有效，他认为该药的生物学作用机制与肿瘤坏死因子TNF-α基因表达受抑制有关［20］。蔡青通过应用蝮蛇抗栓酶治疗AS后，认为蝮蛇抗栓酶治疗AS可能通过抗炎作用和改善微循环而有效地缓解AS临床症状，且无不良反应，值得推荐应用［21］。各种药物各有利弊，为趋利避害，取长补短，不同药物联合应用已成为目前治疗严重AS病人的新趋向。王宏智应用甲氨喋呤合并来氟米特治疗AS，在临床受到了较好的效果［22］。叶志中观察单用和联合应用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和雷公藤多苷治疗AS的远期疗效与安全性后，认为：三种药物对AS均有疗效;联合用药优于单一用药;联合甲氨蝶呤的治疗优于不联合甲氨蝶呤的治疗［23］。有医师用柳氮磺吡啶合并火把花根治疗也收到了较好的疗效。