主动脉夹层瘤术后并发顽固性真菌性败血症一例

健康咨询描述： 患者，男，58岁，2004年12月9日中午因突然胸部撕裂样疼痛、面色苍白、出冷汗，经胸部CT检查诊断为主动脉夹层瘤，于12月10日21∶00行“升主动脉及主动脉弓替换术，降主动脉人工支架安放术”，于12月11日3∶00完成手术。人工血管型号28mm，支架型号28×100mm。术后患者出现纵隔感染，于2004年12月20日在全麻下行“纵隔感染清创缝合术”。术后有发热，体温在38.5℃左右，血培养阳性（类酵母菌），给予大扶康（氟康唑）治疗2周左右，热退后出院。未复查血培养。既往无高血压病史，有长期饮酒史。
2005年7月6日起无明显诱因下出现左足底瘀斑，伴局部疼痛，不能行走，后瘀斑扩散至左踝部、小腿等处，伴低热，20天后在江苏大学附属医院住院查血培养阳性（近平滑假丝酵母菌）。于2005年8月4日起给予斯皮仁诺（伊曲康唑）200mg/日，静脉滴注×2天→100mg/日，静脉滴注×2天（症状好转，热退、瘀斑颜色变浅）→斯皮仁诺口服液（伊曲康唑口服液）20ml Bid口服×4天（症状加重，瘀点瘀斑增多，体温达39℃左右，外周血白细胞计数2.7×109/L）。
2005年8月12日转至江苏省人民医院感染科。继续用斯皮仁诺，200mg/日，静脉滴注×7天（治疗后热退，但髋以下部位有广泛散在分布的瘀点瘀斑，血培养阳性），8月19日请上海华山医院翁心华教授会诊后采用斯皮仁诺200/日，静脉滴注（8月28日静脉滴注结束，改为口服）＋二性霉素B（用法:5mg/日×2天→10mg/日×1天→15mg/日×1天→20mg/日×1天→25mg/日×14天），治疗后体温逐渐恢复正常，瘀点瘀斑变浅、仅剩右侧踝部留有4×5cm暗红色皮疹，但血培养仍阳性（近平滑假丝酵母菌），肾功能出现损害，血肌酐（Cr）达160μmol/L，尿素（BuN）20.75 mmol/L，外周血白细胞计数显著减少。于9月7日二性霉素改为15mg/日×2天，9月9日停用斯皮仁诺（伊曲康唑）口服液和二性霉素，改为伏立康唑（威凡），第一天400mg Bid ，第二天起200mg Bid（用药1周后，血培养阴性，2周后踝部皮疹渐消失，肾功能好转），4周后改伏立康唑口服，200mg Bid×6周（伏立康唑总疗程为10周）。于2005年11月17日停药。用伏立康唑治疗期间每周查三次血培养，共21次，均阴性。
辅助治疗:还原型谷胱甘肽（古拉丁或阿拓莫兰）、肾必需（氨基酸9AA）、白蛋白（共30支）、静脉注射用人血丙种球蛋白（48支）；胸腺肽а1（日达仙或迈普新，Thymosin Alpha 28支）等。
于2005年12月13日复查血培养三次阳性（近平滑假丝酵母菌），再次收治我院。体检:神清，一般情况良好，心率72次，律齐，主动脉瓣区闻及Ⅲ级收缩期杂音，两肺阴性。查血常规:Hb105g/L，WBC、plt正常，尿常规与粪常规正常，肝肾功能基本正常，全胸片与心电图正常。胸部CT示:①主动脉夹层瘤术后；②心影增大；③脾肿大。超声心动图:①符合高血压所致的心脏改变；②二尖瓣轻度返流；③主动脉根部及升部增宽，主动脉轻度返流；④腹主动脉夹层瘤。给予大扶康400mg/日，静脉滴注×4周（一周后血培养阴性）。改为200mg/日×2周（大扶康减量后血培养又出现阳性），2006年2月3日开始大扶康恢复400mg/日，静脉滴注，治疗2周后复查血培养阳性，继续用大扶康400mg/日。目前，血培养全部阴性，肝肾功能正常，钾偏低2.4，现在仍按原方案治疗。
现在提供病案资料，寻找更有效的治疗方案，我们期盼能够给予彻底治愈，谢谢。