静脉曲张疾病询问

      浅表静脉伸长,扩张,扭曲,伴瓣膜功能不全,使血液可以逆流,通常见于下肢.有瓣膜的下肢静脉有深静脉,引流肌肉特别是腓肠肌内静脉窦的血液到腘和股静脉；穿支静脉,瓣膜只允许血液从腔内流向深部(足部例外)；浅表静脉,形成皮下血管网络将血液经过穿支引向深静脉或到大隐或小隐静脉,再分别流入腘静脉和股静脉.当肌肉收缩压迫静脉窦和深静脉将血液泵入心脏；血流的方向由静脉瓣控制.病因学静脉曲张病人多伴有瓣膜功能不全.静脉曲张病人常有家族史.某些专家认为瓣膜功能不全是静脉曲张的病因.他们的理论是大隐静脉和股静脉连接处瓣膜功能不全允许血液反流入大隐静脉,导致从大腿到小腿的瓣膜相继关闭不全.根据该理论,静脉曲张的治疗方法是在腹股沟结扎大隐静脉并将大隐静脉剥脱,加或不加小隐静脉剥脱.如果瓣膜回流功能不全是主要因素,则术后不再有静脉曲张.另一相反的理论认为小腿的1支或数支静脉有病变,使肌肉收缩时血液从压力高和容积增加的深静脉流向浅静脉.久之.浅表静脉扩张,瓣膜的瓣叶分开不能闭合(并列),病变血管中血液逆流.当其他的穿支静脉瓣功能不全,则更多部位发生逆流.这些病变逐渐发展到大隐静脉近端,引起大隐静脉股静脉连接处继发性功能不全.该理论可解释静脉曲张最初的发生部位,和各种方法治疗后出现新的静脉曲张的原因,但不能解释将大隐静脉用作动脉旁路移植后处于动脉压力下并不发生曲张.新近的研究提示静脉壁遗传性薄弱(缺陷)是静脉扩张的主要原因,随后导致静脉曲张(原发性特发性静脉曲张),这可解释静脉曲张难以治愈的本质.其他病因包括先天性动静脉瘘.在Klippel-Trenaunay综合征,小腿发生先天性动静脉瘘,广泛的浅表毛细血管血管瘤和静脉曲张.静脉血流增多加重静脉曲张但不能致使静脉曲张.其他动静脉瘘如创伤性的,可使静脉扩张,但修复瘘后,静脉恢复正常,进一步证明静脉曲张不是由于血流压力增高,除非静脉为遗传性薄弱.继发性因素包括妊娠早期激素变化,妊娠后期盆腔静脉受压以及腹部肿瘤.从事需要长期站立的职业加重已存在的静脉曲张,但不是致病的直接因素.以前有深静脉血栓性静脉炎,在静脉再通后导致深静脉瓣功能不全,可引起穿支静脉继发性功能不全并发展为静脉曲张.症状和体征曲张的静脉可伴以胀痛,乏力或灼热感,抬高患肢或穿弹力袜可缓解.症状与静脉曲张的大小或程度不一定相关；严重的小腿受累可无症状,而小的静脉曲张可有疼痛.在妇女月经期症状可加重.最初,曲张的浅表静脉张力增高而可触及,但不一定能看到.以后变粗扭曲,成为显而易见.诊断静脉曲张通常由病人诊断,但其曲张程度往往较望诊所见要大,精确的判断只能在病人站立位时经触诊来判断.在有症状的病人,需排除其他可能的原因：腰部神经根刺激可引起腓肠肌疼痛的感觉.髋或膝部骨关节炎或膝关节内部病变必须排除.动脉功能不全表现为间歇跛行或休息时疼痛(特别是卧床休息时由于严重动脉供血不足而典型的足部烧灼痛)伴腿部营养性变化以及一支或更多脉搏减弱或缺如,特别是踝部.如有动脉搏动存在,或足部温暖,则休息时疼痛的诊断需改变.烧灼痛可由于周围神经炎.静脉曲张疼痛最明显的特征可能是肢体抬高后疼痛缓解.用Trendelenburg试验可检出直立位血液经功能不全的大隐静脉瓣逆流.该试验可检测大隐静脉股静脉连接处瓣膜是否完整以及作大隐股静脉交界处切断术(Trendelenburg手术)是否合适.Trendelenburg试验时,病人仰卧,小腿抬高,检查者将止血带置于大腿上部,以防止病人站立时因血液反流而充盈大隐静脉和下肢的浅表静脉.止血带的正确绑扎很难掌握,特别是腿很粗时.最好检查者在病人站立位时触诊检查大隐静脉,在腹股沟约于股动脉搏动内侧一指宽的距离.正常的静脉难以触及,检查者用一手触诊大隐静脉,另一手的指尖轻拍低位的静脉曲张,较易触及大隐静脉,如腹股沟处触及血流震颤则肯定是静脉.病人然后取仰卧位,检查者保持1或2手指按在大隐静脉上,轻轻按压,不使静脉完全闭塞,用另一手将病人的腿上举45°,让静脉血排空,然后强压腹股沟以闭塞大隐静脉；当压力维持时,病人站立.如血液从腹股沟反流到下肢静脉不显著,则下面的静脉曲张至少在10~20秒内不能看到,在此以后从下面来的正常血流使静脉自然充盈.但在去除静脉压力后曲张的静脉快速充盈提示大隐静脉股静脉连接处有逆流.小隐静脉功能不全通常在病人站立时?窝或?窝下方可触及张力高的小隐静脉,但小隐静脉穿过深筋膜与深静脉连接的部位常有变异.用多条止血带以确定静脉穿支关闭不全的部位并无必要且不准确.如踝部存在继发变化如水肿,严重皮肤变化,双重多普勒超声检查可证实深静脉功能不全的存在与否.并发症可发生皮下硬结和溃疡.可有色素沉着(由于红细胞渗出血管外)和湿疹.如无深静脉功能不全不会有水肿.静脉曲张引起的溃疡通常是小的,浅表的,很痛,因为神经末梢暴露.在邻近溃疡处可见到或触到曲张的静脉.溃疡可起于硬结,色素沉着或湿疹处的轻度创伤后.由于深静脉功能不全引起的溃疡常为慢性,在看到时范围已较大.浅表的血栓性静脉炎存在局限性疼痛,条索样硬结,静脉周围炎引起皮肤红棕色,时而发热.浅表性血栓性静脉炎极少并发肺栓塞,除非有深静脉血栓形成,后者多发生于长期卧床病人.用压力绷带或弹力袜以及服用非类固醇抗炎药通常可缓解症状.如上述治疗未能缓解症状,在局麻下作局部浅表静脉血栓切除可立即解除症状并恢复完全正常的活动.小面积受累在数天内可自愈,但硬结可持续数周.老年人多见的壁很薄的动脉瘤样扩张,如覆盖的皮肤很薄,轻度创伤可使之破裂和出血.静脉曲张可伴以感觉过敏,在长期静脉曲张的病人由于静脉周围炎可发生皮下组织钙化或骨化.预后和治疗静脉曲张不管用何种方法治疗都不能治愈,在初次治疗时看来是正常的静脉可在以后成为曲张的,但这不是真正的复发.治疗主要是为了解除症状和处理并发症.无症状的静脉曲张常为了整容而治疗.轻巧的压力袜对小而症状轻微的静脉曲张已有足够的疗效.对晚期静脉曲张但不愿积极治疗或对积极治疗有禁忌证者可穿厚的到膝上或到髋部的弹力袜,有弹性的皱布绷带不被提倡因为病人可能包得太紧,特别是腓肠肌部位,可产生止血带效应；即使包得适当,绷带会很快松开而无效.硬化剂注射疗法可治愈各种静脉曲张.有经验的医生采用硬化剂注射再加上弹力袜压迫等术后护理,可取得良好的治疗效果,病人无需住院.成功的注射疗法要使静脉完全闭塞并纤维化；为此在注射时及注射后要采用静脉排空技术使静脉血尽可能排空.硬化剂选用1%硫酸十四烷基钠溶液(sodiuintetradecylsul-fate),该溶液能破坏静脉内膜.注射后,在病人腿部依旧抬高时,在静脉注射部位放置泡沫塑料垫压迫,以保持静脉壁相合闭塞.弹力绷带维持3周,在此期间病人可正常地保持日常活动.尽可能多走动以活跃肌肉泵的作用,促进下肢静脉血引流.大腿上部静脉难以充分压迫,这是因为腿部的形状及皮下脂肪较多.故对大腿上部有静脉曲张的病人,如果大隐静脉,股静脉交界处有瓣膜功能不全,远端用注射硬化剂加压迫,结合在局麻下用Trendelenburg法切断交界部位.病人不需住院,可保持活动.与手术相同,部分静脉曲张可复发.如早期检出新的静脉曲张,单纯用注射疗法即可,可能不再需压迫.硬化剂注射疗法并发症很少,罕有过敏反应.如双侧下肢均需治疗,最好在治疗第二条腿前,有数个小时间隔以使硬化剂从第一条腿排出.硬化剂注射到血管外可造成皮肤腐烂和瘢痕形成.硬化剂诱发深静脉血栓形成并发栓塞罕见.如有可能,妇女应在治疗前后≥12周免用口服避孕药,因为该药有潜在的致血栓作用.注射硬化剂前需告诉病人皮肤可能有棕色色素沉着,通常会逐渐消退,但也可为永久性的.手术治疗的指征为疼痛,反复血栓性静脉炎,皮肤改变和美容原因.由于大隐静脉可用于冠状动脉和周围动脉旁路移植,所以要尽力保留大隐静脉.只有当病人从踝部到腹股沟均有病变,医生才考虑剥除大隐静脉.在作广泛手术剥除大小隐静脉的同时,尽可能除去扭曲的呈囊状的曲张静脉.病人需预先被告知可能会有孤立的曲张静脉持续存在,但可采用注射硬化剂治疗.