甲状腺机能亢进症的外科治疗

      （一）外科治疗的地位：甲状腺大部切除术仍然是目前治疗甲亢的一种常用而有效的方法.抗甲状腺药物不能根治甲亢,也不能代替手术.根据统计,单纯以抗甲状腺药物治疗的病例,约有50％不能恢复工作,而经手术治疗的病例,只有5％.因此,如果应用抗甲状腺药物治疗4~5个月后疗效不能巩固者,应考虑手术治疗.
      对于手术治疗,除了青少年患者,病情较轻者及伴有其他严重疾患不宜手术者外,均可手术治疗.对于继发性甲亢和高功能腺瘤,应用抗甲状腺药物或131碘治疗的效果都不甚显著,同时还有恶变的可能存在,更宜以手术治疗为主.业已并发有左心扩大,心律失常,甚至发生心律失常者,更应手术,始能治愈.企图完全治愈上述心脏症状,然后再行手术的办法,是本末倒置,反而导致病情恶化.
      至于妊娠妇女,鉴于甲状腺机能亢进对妊娠可造成不良影响,引起流产,早产,胎儿宫内死亡,妊娠中毒症等；妊娠又可能加重甲状腺功能亢进.因此,在娠妊早期,中期,即4~6个月,仍应考虑手术治疗；到晚期,甲状腺功能亢进与妊娠间的相互影响已不大,则可待分娩后再行手术治疗.
      （二）术前准备及其重要性：甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下,手术危险性很大.因此,充分而完善的术前准备及其重要.
      1.首先要做好病人的思想工作,消除病人的顾虑和恐惧心理.精神紧张,不安和失眠者可给与镇静剂和安眠药.已发生心力衰竭者,应给与毛地黄制剂；伴有心房颤动者,可给与心得安或奎尼丁治疗.
      2.术前检查：除全面的体格检查外,还应包括：①测定基础代谢率,T3T4检查及131碘吸收试验.在有增高的病人须定期复查.②喉镜检查,确定声带功能.③心电图检查,并详细检查心脏有无扩大,杂音或心律不齐等.④有胸骨后甲状腺肿时,应做颈部X线摄片,并让患者同时咽下显影剂,以确定气管和食管的受压程度.
      3.药物准备：降低基础代谢率是术前准备的重要环节.①如病人基础代谢率高,可用硫氧嘧啶类药物（甲基或丙基硫氧嘧啶 ,他巴唑等）.此类药物能阻止碘的有机化过程,使氧化碘不能与酪氨酸结合.另外,其本身亦是甲状腺过氧化酶的酶解物,能有效地阻止甲状腺素的合成,并且对甲状腺淋巴细胞有重要免疫作用,由于硫氧嘧啶类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血,手术时易发生出血,增加了手术的困难和危险.因此,服用硫氧嘧啶类药物后必须加用碘剂.②在甲亢症状基本控制后,即可改用口服碘液溶液（lugol氏液）,每日3次口服,从3滴开始,每日每次增加1滴,至16滴止,维持此量3~5日.碘剂对增生状态的甲状腺的作用在于在最初24~48小时内阻滞正常碘的有机化环节,阻滞甲状腺球蛋白水解,从而抑制甲状腺素的释放,使滤泡细胞退化,甲状腺血运减少,脆性降低.腺体因此缩小变硬,从而有利于手术切除甲状腺.③对于常规应用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例,可使用碘剂与心得安合用术前准备,心得安使用剂量每6小时给药一次,口服,每次40~60毫克.心得安半衰期3~6小时.因此,最末一次口服心得安要在术前1~2小时；术前不用阿托品,以免心动过速.术后继服心得安4~7日.心得安是一种β受体阻滞剂,可选择阻滞靶组织的β受体对儿茶酚胺的作用,抑制肾上腺素能活力增进,降低周围组织对甲状腺素的效应,使甲亢症状得到改善.心得安不能抑制甲状腺素释放.
      近年来,有人主张完全单用心得安作甲亢的术前准备.优点是：一方面可缩短术前准备时间,另方面并不影响甲状腺功能,术后立即能了解甲状腺残留部分的功能状态.但多数学者认为：应用心得安的适应症仍应限于上述病例,也就是对碘剂不起显著作用的病例,且仍应与碘剂联合应用,完全单用心得安仅适用于高功能腺瘤病人的术前准备.
      （三）手术时机的选择：经上述药物准备2-3周后.甲亢症状得到基本控制（病人情绪稳定,睡眠好转,体重增加）,脉率稳定在每分钟90次以下,早,中,晚脉率波动不超过10次/分,基础代谢率在＋20％以下或T3T4值在正常范围.腺体缩小变硬,血管杂音减少,便可进行手术.
      需要说明,“适当的手术时机”诚然一般以基础代谢率接近正常与否来决定,但亦不完全以此为标准,应同时参考全身情况,尤其是循环系统的改善情况.脉率的降低,脉压的恢复正常等,常是适当手术时机的重要标志.
      （四）甲状腺次全切除术要点：
      1.麻醉：局部麻醉在绝大多数病例效果良好,且可随时了解声带功能,避免喉返神经损伤.如果气管严重受压或较大的胸骨后甲状腺肿,为了保证手术中呼吸道通畅,减轻心脏负担,则应考虑气管内麻醉.
      2.手术操作应轻柔,细致,认真对待每一步骤.①离胸骨上缘两横指处做切口,横断或分开舌骨下诸肌,进入甲状腺外层被膜和固有膜间隙,即可分离出甲状腺体.②充分显露甲状腺腺体.结扎,切断甲状腺上动静脉应紧贴甲状腺上极,以避免损伤喉上神经,如要结扎甲状腺下动脉,要尽量离开腺体背面,靠近颈总动脉结扎甲状腺下动脉主干.这样,不但可避免损伤喉返神经,且使甲状腺下动脉的分支仍与喉部,气管,咽部,食管的动脉分支相互保持吻合,不致影响切除后甲状腺残留部分和甲状旁腺的血液供应.③切除腺体的多少,应根据甲状腺大小和甲亢程度而定,通常需切除腺体的80~90％,每侧残留腺体以如成人拇指末节大小为恰当.腺体切除过少容易引起复发,过多又易发生甲状腺功能低下.另外,必须保留腺体的背面部分,这样既能避免喉返神经损伤,又能避免甲状旁腺的损伤.甲状腺峡部亦需予以切除.④术中要严密止血,对较大血管（如甲状腺上动,静脉,甲状腺中,下静脉）应分别采取双重结扎,以防滑脱出血.切口应置通畅引流24~48小时,以便及时引流出渗血,颈部的空间小,少量的积血,亦可压迫气管.
      3.加强术后观察和护理,密切注意病人呼吸,体温,脉搏,血压的变化.术后继续服用复方碘化钾溶液,每日3次,从16滴开始,逐日逐次减少1滴.如术前合用心得安作术前准备,术后继服心得安4~7日.病人应取半卧位,以利呼吸及切口引流.帮助病人排痰,床旁放置气管切开包及手套,以备万一病人窒息时及时做气管切开.
      （五）术后主要并发症：
      1.术后呼吸困难和窒息：这是术后最危急的并发症,多发生在术后48小时内.常见原因为①切口内出血压迫气管.主要是手术时止血不彻底,或因血管结扎线滑脱引起.②喉头水肿.主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起.③术后气管塌陷.是气管壁长期受压,发生软化,术后失去周围组织支撑所引起.
      临床表现为进行性呼吸困难,烦燥,发绀以至窒息.如因出血所引起者,尚有颈部肿胀,引流口渗出鲜血等.如发生上述情况,应立即在床旁拆除缝线,敞开伤口,去除血肿；如情况仍无改善,应立即做气管切开,待病人情况好转后,再送手术室做进一步检查处理.
      2.喉返神经损伤：主要是手术操作直接损伤引起,如切断,缝扎,挫夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起.前者在术中立即出现症状,后者在术后数天才出现症状.如完全切断或缝扎喉返神经,损伤是永久性的,挫夹,牵拉或血肿压迫所致的损伤多为暂时性,经针刺,理疗等治疗后,一般可在3~6个月内逐渐恢复.一侧喉返神经损伤所引起的声嘶,可由声带过度地向患侧内收而好转,术后喉镜检查虽仍见患侧声带外展,但病人并无明显声嘶.两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹,引起失音或呼吸困难,需做气管切开.
      3.喉上神经损伤：多由于结扎,切断甲状腺上动静脉时,离开腺体上极较远,未加仔细分离,连同周围组织大束结扎所引起.若损伤喉上神经外支,会使环甲肌瘫痪,引起声带松弛,音调降低.分离向上延伸很高的甲状腺上极时,有时可损伤喉上神经的内支,由于喉粘膜的感觉丧失,患者失去喉部的反射性咳嗽,进食时,特别是饮水时,就可引起误咽而呛咳.一般经针刺,理疗等可自行恢复.
      4.手足搐搦：手术时甲状旁腺误被一并切除,挫伤或其血液供应受累时,都可引起甲状旁腺功能不足,引起手足搐搦.