健康咨询描述: 患者刘某某,男性,71岁,主因“逐渐出现右侧肢体抖动7年,累及左侧6年”,来我院门诊就诊。 患者7年前无明显诱因出现右手不自主抖动,以安静状态下明显,紧张、激动时加重,平静放松后减轻,睡眠后消失;伴右侧肢体活动不灵活、僵硬,如写字慢、越写越小。症状逐渐加重,波及右下肢。5年前左侧肢体亦出现上述症状,切菜、系扣等动作慢。走路慢,小碎步,起床迈步转身费力,呈弯腰驼背姿势,症状缓慢加重。5年前开始口服美多巴,上述症状明显改善。但2年前因逐渐出现药效减退,患者自行将药量逐渐增加250mg4id。约半年前开始出现服药2-3小时后肢体不自主扭动表现,且一天之中上述症状波动明显。发病以来便秘明显,睡眠差。发病以来否认站立头晕、吞咽困难、饮水呛咳、平衡障碍。 既往:无CO中毒史、脑炎病史、重金属中毒史、农药中毒史、脑出血脑梗塞病史,否认家族中有类似疾病患者,无长期大量应用D2受体阻滞剂、多巴胺耗竭剂病史。 专科查体:体温:36.5℃,呼吸:18次/分,脉搏:76次/分。神志清楚,面具脸,流涎较多、颜面躯干皮脂分泌增多。平卧血压120/80mmHg,立位血压120/80mmHg。颅神经检查:双眼各向活动无障碍,无眼球震颤、复视。面部感觉对称正常,咬肌、颞肌有力,张口下颌不偏。双侧闭目有力、示齿口角无偏斜。伸舌居中。躯体深浅感觉对称正常。慌张步态,行走时躯干前屈,双上臂无伴随动作。四肢肌力V级,四肢肌张力高,呈齿轮样强直,右侧重于右侧。肌肉无明显萎缩。双侧肢体3~5Hz粗大搓丸样静止性震颤,小写征明显。指鼻试验、跟膝胫试验稳准。肱二头肌、膝腱反射无明显亢进,双侧Hoffmann征、Babinski征阴性。颈部僵硬。双侧Kernig’ssign(-)。 辅助检查:头颅MRI平扫未见明显异常。 拟讨论的问题: 1.?????总结该患者的主要症状、查体阳性体征。 2.?????如何考虑定位诊断,依据哪几方面? 3.?????该患者的定性诊断,依据哪几方面? 4.?????鉴别诊断和哪几种疾病相鉴别。
这种情况考虑是存在脑老年动脉粥样硬化,另外是否存在震颤麻痹、脑萎缩等,建议到当地三甲医院的神经内科,通过医生的查体做一下,进一步检查,必要时做脑部核磁共振能明确。
老年人,单侧上肢起病,静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势异常等等,基本可诊断为帕金森病。主要需要鉴别的是帕金森综合征、多系统萎缩、核上性麻痹等等,但都没有相关症状和体征,无依据。
病情分析:
老年男性,主要症状为肢体抖动,静止性震颤,考虑帕金森综合征。
指导意见:
①帕金森综合征,依据老年男性,主要表现为静止性震颤,病程中逐渐累及双侧肢体,既往病史,长期服美多巴治疗,治疗后好转,入院查体有步态异常,静止性震颤,头颅磁共振检查未发现其他异常,故考虑(定性诊断)。②定位诊断考虑锥体外系黑质纹状体,因为还区域病变导致多巴胺能通路引起的基底核输出增加,皮质运动功能受到过度抑制,造成以强直-少动表现。③鉴别诊断主要是病因鉴别,原发还是继发引起的。
以上是对“逐渐出现右侧肢体抖动7年,累及左侧6年”这个问题的建议,希望对您有帮助,祝您健康!
温馨提示:
多吃上结含碘丰富的食物,多吃一些富含纤维的食物,饮食中适当补充蛋白质。
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