肝硬化腹水治疗

      一般措施减少钠摄入对腹水病人有益,尤其是那些利尿剂治疗无效或疗效很差的严重钠潴留病人13。低钠饮食(60～90mEq/d,相当于食盐大约1500～2000mg/d)可以促进腹水消除,并延缓腹水再次蓄积13,14。不建议进行更严格的限制,原因是这样做很难被接受14。只在稀释性低钠血症的病人中才进行液体摄入限制(限制到大约1000ml/d)。稀释性低钠血症的特征是血清钠浓度低于130mmol/L伴腹水和/或水肿15。其他肝硬化并发症的预防肝硬化腹水病人具有发生其他肝硬化并发症的高度危险。因此,必须以降低并发症率和提高生存率为目标采取一些预防措施。可被有效预防的并发症有胃食管静脉曲张所致胃肠道出血16、自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合征(表2)。特殊措施中等量腹水在一些病人中,腹腔中存在的液体量足以引起病人的中度不适。在大多数这些病人中,肾脏的钠排泄并没有出现严重受损,但是,这些病人的钠平衡为正平衡,原因是钠排泄量相对低于钠摄入量。腹水蓄积速度通常很慢,因此,一般并不发生大量腹水,除非钠摄入量很高,或者去医院就诊前已耽误了很长时间。在大部分病人中,肾自由水排泄率和肾小球滤过率正常;因此,血清钠和肌酐浓度在正常范围内。中等量腹水的病人可以在门诊接受治疗,而不需要住院治疗,除非他们有肝硬化的其他并发症。多数病人在小剂量利尿剂治疗后,很快就可以取得负钠平衡和腹水减少14,19,20。首选的利尿剂是螺内酯(50～200mg/d)或阿米洛利(5～10mg/d)。在最初几天可以加用小剂量呋塞米(20～40mg/d),以增强尿钠排泄,有外周水肿者尤其如此。呋塞米在使用时应小心,原因是有利尿过度的危险,利尿过度可能导致肾前性肾功能衰竭。为了防止肾前性肾功能衰竭,建议体重减轻的速度是：在无外周水肿的病人中,300～500g/d;在有外周水肿的病人中,800～1000g/d21。利尿剂的疗效可以根据体重变化和体检结果来评估。在利尿治疗期间,没有必要行常规尿钠检查,除非病人体重不减轻。在这种情况下,测定尿钠可以提供利尿疗效的准确评估,并可能有助于做出是否增加利尿剂用药剂量的决定。大量腹水大量腹水(即腹水量很大,足以引起腹部明显不适,从而影响病人日常活动)可以在门诊接受治疗,除非有相关并发症。有大量腹水的病人通常有严重的钠潴留(尿钠浓度<10mmol/L),因而腹水快速蓄积,甚至在限制钠摄入时也如此。大多数大量腹水病人的肾自由水排泄率正常和血清钠浓度正常。但是,在一些病人中,自由水排泄功能受损,并可能发生稀释性低钠血症(既可以是自发性的,也可以是液体摄入增加所致)血清肌酐浓度可以正常,或仅比正常中度升高,表明肾小球滤过率正常或仅有中度下降。大量腹水的治疗方法有2种：大量腹腔穿刺抽液和不断增加利尿剂用药剂量(最大剂量为螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d),直到腹水消失。对这2种方法进行比较的随机临床试验的结果,支持腹腔穿刺抽液是首选治疗方法22,23。虽然这2种方法之间就远期病死率而言并无差异,但大量腹腔穿刺抽液比利尿剂治疗起效更快和更有效,并与不良事件较少相关。无论采用哪种治疗方法,应该继续给予利尿剂进行维持治疗,以防止腹水复发24。在不使用血浆增容剂的情况下,采用腹腔穿刺抽液来消除大量腹水与循环功能紊乱相关,其特征是有效动脉血容量减少,血管收缩因子和抗利尿因子活动增强25-27。在大量腹腔穿刺抽液后发生的循环功能障碍与腹水复发率高、20%病人发生肝肾综合征或稀释性低钠血症以及生存期缩短相关25,28-30。血浆增容剂能有效地预防这种并发症25,28。在预防腹腔穿刺抽液多于5升后发生的循环功能障碍方面,白蛋白优于右旋糖酐70,但是,随机分组的研究显示,接受白蛋白治疗病人与接受其他血浆增容剂治疗病人的生存率不存在显著差异,可能原因是研究样本量的关系28,31,32。虽然对这种情况下使用白蛋白尚存争议(原因是这种方法费用高,并缺乏可靠的生存益处),但白蛋白比其他增容剂对循环系统有更大的保护作用,这个特征支持接受大量腹腔穿刺抽液治疗的病人使用白蛋白。在腹腔穿刺抽液时,如果采用合适的技术和采用合适的穿刺针进行穿刺抽液,则与该疗法相关的严重局部并发症如感染或肠穿孔是极为罕见的14,22,23,25-33。穿刺部位的有临床意义出血或腹腔积血的发生率也极低,但大多数临床试验都排除了凝血酶原时间延长(超过21秒)、国际标准化比值超过1.6或血小板计数低于50万/mm3的病人。有更严重凝血障碍的病人发生出血并发症的危险尚不清楚,尚值得继续研究。顽固性腹水顽固性腹水(占腹水病例的5%～10%)被定义为大剂量利尿剂治疗(螺内酯400mg/d加呋塞米160mg/d)无效6。那些给予较小剂量治疗时复发不良事件(如肝性脑病、低钠血症、高钾血症或氮质血症)的病人,也被视为有顽固性腹水6。主要临床特征包括：在腹腔穿刺后频繁复发腹水,1型肝肾综合征(其特征为进行性少尿和血清肌酐浓度快速升高)发生危险增加,并且预后不良(图2)。当前的治疗策略有：在使用血浆增容剂的情况下反复进行大量腹腔穿刺抽液及经颈静脉肝内门体循环分流。腹腔静脉分流现在已被放弃不用,原因是并发症发生率高33。反复大量腹腔穿刺抽液加使用白蛋白是顽固性腹水治疗中最被广泛接受的疗法。病人一般需要每2～4周进行1次腹腔穿刺,该操作可以在门诊条件下进行。主要缺点是很快复发腹水,原因是腹腔穿刺抽液不会影响引起腹水蓄积的机制。与腹腔穿刺抽液相反,使用经颈静脉的肝内门体循环分流(由经颈静脉方法安插在肝静脉与门静脉之间的肝内支架组成)能有效地预防顽固性腹水病人的复发34。经颈静脉肝内门体循环分流,可降低钠潴留机制的活性和提高肾脏对利尿剂的反应35。这种技术的主要缺点是：分流管狭窄发生率高(在6～12个月后达75%),而狭窄可导致腹水复发;肝性脑病;费用高;一些中心没有这种技术35-37。虽然有人声称,经颈静脉门体循环分流技术,与大量腹腔穿刺抽液相比,可提高顽固性腹水病人的生存率38,但最近2项随机研究没有证实这种结果39,40。因此,不应推荐使用经颈静脉肝内门体循环分流作为顽固性腹水的首选治疗。这种方法可能只适用于那些没有肝功能衰竭或脑病,腹水被分隔成小腔而不能采用腹腔穿刺抽液治疗的病人,以及那些不愿意反复接受腹腔穿刺抽液治疗的病人。尚无证据表明,经颈静脉肝内门体循环分流技术可以提高肝移植前的生存概率或改善移植后的转归。经颈静脉肝内门体循环分流的存在,可能增加一些病人接受肝脏移植的技术难度41,42,虽然,对于有经验的医学中心,这类困难并不常见。肝肾综合征肝肾综合征以由肾脏循环的严重血管收缩引起的肾功能衰竭为特征6,43。从发病机制上看,肝肾综合征由动脉循环极端充盈不足引起的血流动力学源性肾功能衰竭构成4。近10%的晚期肝硬化腹水病人发生该综合征,并可能随后发生2种临床模式中的1种6(表3)。一些病人出现进行性少尿和血清肌酐浓度快速升高。这种情况称为1型肝肾综合征。肾功能障碍的常见促发事件是自发性细菌性腹膜炎44。在其他病人中(其中大多数为顽固性腹水),血清肌酐浓度的增加为中度,并且没有出现随时间延长而进展的趋势。这种模式称为2型肝肾综合征。在排除肾功能衰竭的非功能性原因后,可做出肝肾综合征的诊断6(表3)。病人的预后很差,尤其是1型肝肾综合征的病人,这些病人,如果没有接受治疗,则生存期中位数不到1个月(图2)45。多巴胺和前列腺素在治疗肝肾综合征病人时无效46,47。相反,血管收缩剂(加压素的类似物或α-肾上腺素能药物),联用白蛋白,对大约三分之二病人有效48-53(表4)。奥曲肽在单独使用时无效54,然而已经有人报告,其与米多君(midodrine)一起联用时有益49。奥曲肽是否提高米多君的疗效尚不清楚。在停用血管收缩剂后,肝肾综合征复发很少见,虽然当前尚不清楚1型肝肾综合征病人与2型肝肾综合征病人之间的复发率是否存在差异。特利加压素治疗有效的病人比治疗无效的病人生存率更高51,53。因此,采用血管收缩剂治疗可能延长肝肾综合征病人的生存时间,从而提高接受肝脏移植的机会。另外,这些药物具有改善病人移植前肾功能的益处,这种益处可能降低移植后的并发症发生率和病死率55-57。虽然越来越多的资料表明,肝肾综合征病人使用血管收缩剂治疗的效果非常乐观,但现有的资料仍然不多,并且只基于一些纳入少量病人的非随机分组的研究。经颈静脉肝内门体循环分流技术也似乎能有效地治疗肝肾综合征,但同样,现有的资料不多58,59。尚需要更多的研究来确立这些治疗在这种综合征处理中的作用。肝肾综合征的病人不应常规采用血液透析治疗,原因是这种治疗不能改善病人的转归。但是,在内科治疗无效的病人中,这种治疗可作为肝脏移植的一种过渡手段。自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎以无腹内感染源情况下的腹水自发性感染为特征。在腹水病人中,该疾病的患病率范围是10%～30%17。当腹水多形核白细胞数>250个/mm3时可诊断该病17。需氧革兰阴性杆菌,主要为大肠埃希菌,是最常被分离出的细菌,虽然由革兰阳性菌引起的发生率最近已经升高60。自发性细菌性腹膜炎涉及细菌从肠腔转移到淋巴结中,然后发生菌血症和腹水感染61。第三代头孢菌素是首选治疗17。自发性细菌性腹膜炎的最严重并发症是肝肾综合征,该综合征发生于30%的病人,并且病死率很高18,44。静脉输注白蛋白(在诊断时为1.5g/kg体重,48小时后为1g/kg)有助于预防肝肾综合征和提高生存概率18。这种治疗方案是经验性的,目前尚无有关较低剂量白蛋白或其他血浆增容剂疗效的资料。在缓解后,自发性细菌性腹膜炎经常复发,一年复发概率估计为70%62,63。采用喹诺酮类药物进行长期抗生素预防治疗(诺氟沙星400mg/d,口服)可降低复发率17,63,但是,由对喹诺酮耐药的细菌引起的自发性细菌性腹膜炎已越来越成为一个问题60。甲氧苄啶-磺胺甲基异?唑可能是除喹诺酮类药物之外的另一种治疗选择,但是,有关其疗效的现有资料极为稀少64。长期抗生素预防治疗对病人的生存率具有益处,可能原因是与自发性细菌性腹腹炎相关的病死率很高。尽管如此,这种想法尚未在临床试验中接受针对性评估。以上资料来自于互联网