急！急！急！我能不能做近视矫正手术？大家帮帮我！

      理性地看近视眼激光手术武警总医院眼科副主任医师副教授陶海近视眼是目前全球发生率最高的屈光不正，其发生率各国报道不一，一般估计在10～40％，若仅以25％计算，则在40多亿人口中，近视眼患者至少有10多亿。我国是近视眼高发国家之一，特别是青少年近视问题日趋严重，据有关部门前不久对北京、上海、广州、武汉等四个城市的校园抽样调查显示，小学生近视率为22.78％，中学生为55.22％，高中生70.34％。近视已经成为威胁我国青少年身心健康的头号敌人，成为严重的公共卫生问题。人类对近视眼的研究已经历了数百年，至今其发生和发展机制还未完全明了，尚无治疗的特效药物。虽然其治疗方法层出不穷，但良莠难辨，令公众困惑。其中争议最大的要数角膜激光手术。特别是正当国内市场上各种治疗近视的激光手术的广告火暴非常，很多医疗单位都想上马大干一场的时候，英国《星期日泰晤士报》报道了“由于担心患者的长期安全，政府医疗监督部门正在阻止国家医疗服务系统进行眼部激光手术”。而美国的《眼科学》杂志也有文章指出“此类眼部手术的失败率是1／10，而不是大多数广告上所说的1／1000”。“手术还可能引起并发症，致使病人必须做眼角膜移植手术”。这些消息通过报纸、网络等媒体见诸国内之后，引起一片哗然。由此引发了关于“眼科激光手术安全性”的火热讨论，一些做过激光手术出现并发症的人出来现身说法。国内一些媒体也报道，“15年前风行的近视眼手术因技术水平有限而留下后遗症，现纷纷返工”。一些医疗工作者出来反驳英国研究部门的说法，向患者解释手术的安全性。当然，也有很多患者表示自己做的眼科激光手术疗效很好，也很安全，没有什么后遗症。那么，近视眼激光手术是到底怎么回事？其成功率和安全性如何？术后效果怎样？到底还该不该做这种手术？本着一种理性的、平静的心态，在这里我们和大家谈谈这些问题。准分子激光治疗近视是十余年来眼科领域的重大进展之一1983年纽约哥伦比亚大学Stephen医师首先将准分子激光试用于屈光手术，并在动物角膜上开始试验。90年代初，美国FDA开始准分子激光角膜表面切削术（简称PRK）的临床试验，当时近视眼的治疗范围大都在低和中度近视之间。1995年，美国FDA批准了PRK手术对于低、中度（600度以内）近视的治疗。1999年通过LASIK用于高度近视、远视及散光的临床治疗。我国于1992年引进准分于激光开展PRK，随后开展LASIK。和最早的使用钻石刀进行的近视眼放射状角膜切开手术相比，准分子激光手术具有损伤小、精确度高、可预测性强、并发症少、适应征广等优点，是眼科领域十余年来取得的重大进展之一。它是通过须切削中央区角膜组织，使之变平来达到矫正近视的目的。准分子激光手术除了能矫正近视外，还能矫正远视和散光。若治疗远视，则环形切削靠周边的角膜组织，使中央区角膜变陡一些；如果切削面呈椭圆形，则可矫正散光。近视（或远视）与散光可以同时矫正。角膜中央区变薄可以得到配戴凹透镜的效果，周边变薄则得到配戴凸透镜的效果。当然，就其原理而言，准分子激光手术也只是一种近视眼矫正方式，只是将需矫正的度数“镶嵌”在角膜上，并不能改变近视本身的病理过程，达到根治近视的目的。准分子激光手术有多种手术方式人们一般都说“准分子激光手术”，其实其全称应该是“准分子激光屈光性角膜手术”，目前主要包括三种手术方式：（1）准分子激光角膜表面切削术（简称PRK），这是最早应用于临床的激光治疗近视的手术方法。在手术中，只要刮除了角膜手术区表面的上皮细胞，准分子激光就可以按照预先设置的指令直接进行激光切削，手术结束时要在角膜上覆盖一片角膜接触镜（隐形眼镜）。目前认为PRK治疗中低度近视、远视及散光安全有效，但因其手术后疼痛、长期使用激素所致的高眼压及视神经损害、角膜上皮下混浊（haze）及屈光回退等并发症，现较少使用。（2）准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK），这是目前激光治疗屈光不正的主流手术方式。它在角膜瓣下的基质层切削，保持了角膜上皮及前弹力层的完整，可避免PRK的大多数并发症。特点是拓宽了近视度数的矫治范围，术中术后无疼痛，视力恢复快，角膜不遗留斑翳。手术时，先用一种角膜微型刀在角膜上切出一个带蒂的薄层角膜瓣，掀开此瓣，在瓣下行激光切削，然后将瓣复于原位。此可用于低、中、高度近视。LASIK也有角膜瓣带来的缺陷，即角膜瓣皱折、移位、角膜瓣下上皮植入、散光以及过度切削造成角膜扩张、圆锥角膜等。对于角膜相对近视度数而比较薄的患者，使用LASIK也受到限制，但对于角膜瓣足够厚的高度近视患者，还是首选LASIK好。（3）准分子激光上皮下原位角膜磨镶术（LASEK），它是PRK手术的改良术式。手术时用激光或者低浓度的酒精浸泡角膜手术区，做成一个角膜上皮瓣，激光切削角膜上皮瓣下组织，当角膜上皮瓣复位后，依然要在其表面盖上一片隐形眼镜。LASEK手术后疼痛较PRK明显减轻，加上瓣薄，可以用于角膜厚度相对较薄、瞳孔较大的患者。LASEK无LASIK做角膜瓣的并发症，缩短了PRK手术后角膜上皮愈合时间，减轻了疼痛反应及haze的程度，但手术中角膜上皮瓣破损和水肿同PRK，而且手术后视力恢复及屈光稳定速度比LASIK慢。因此，主要适用于角膜较薄、职业特点容易发生眼外伤导致角膜瓣移位或其他不宜进行LASIK的屈光不正患者。另外，前不久，希腊医师Ioannis又率先提出Epi-LASIK的术式。认为Epi-LASIK能综合LASEK和LASIK手术的优点，较好地克服它们的不足，它利用旋转上皮刀在角膜的上皮层“做活性上皮瓣”厚度仅50多μｍ，而非像LASEK手术那样用酒精浸泡，在最大程度的“节约”角膜厚度的同时，术后刺激症状也很小，发生角膜混浊（Haze）的机会比较PRK少，近视回退发生率低。并非所有近视眼患者都合适做准分子激光手术一般只有符合以下条件才可以考虑做眼的准分子激光手术：年满18岁以上，有一个健康的心理状态，有摘掉眼镜的愿望；眼部没有活动性眼病；最近两年近视度数比较稳定，每年加深不超过50度；如果配戴隐形眼镜，软性镜应摘去2周，硬性镜应摘去4周以上（可以换戴框架眼镜，才能做手术前检查）；经过医生检查，眼部各项指标符合手术要求；假如是第二次手术，LASIK要间隔3~6个月，PRK要间隔1年；穿透性角膜移植手术后有远、近视和散光的，也要间隔1年以上；全身无手术限制的疾病。如果有下列情况的人不适宜做准分子激光手术：患有眼的急性、活动性炎症，干眼症，眼睑闭合不全，青光眼，白内障，色素膜炎，视网膜脱离，缺血性眼病，单纯疱疹等病毒性眼病和下列全身病：如糖尿病，胶原性疾病（红斑狼疮等），风湿性关节炎，痛风，精神病服药者，艾滋病，有某些疾病服用影响伤口愈合者以及经检查虽符合手术条件，但对手术有顾虑、或者期望值过高的人以及妊娠和哺乳期妇女。准分子激光手术的安全性是目前公众关注的焦点目前对于近视矫正方法通常有三种：1.镜片矫正：包括框架眼镜、角膜接触镜；2.角膜屈光性手术：放射状角膜切开术（RK）、准分子激光切削术(PRK)、准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK)等；3.眼内屈光手术：透明晶体摘除术、有晶体眼的人工晶体植入术等。应该指出的是，从安全、简便、经济、实用等因素考虑，眼科学界一般认为对于多数人来说，目前矫正近视的首选方法仍然是配戴框架眼镜。当然，人们的需求是不一样的，面对选择，医生会针对不同的情况给患者提出建议，最终会充分尊重患者的选择，帮助他们实现愿望。如果患者准备选择准分子激光手术，那么最关心的问题就是准分子激光手术安全性了。客观地说目前的准分子激光手术的安全性是比较高的，和最早的使用钻石刀进行的近视眼放射状角膜切开手术相比，其安全性已经发生了质的飞跃。历经10多年大量的临床实践充分证明了这一点，可以说激光治疗近视手术在我国至今已经比较成熟。但任何手术的成功率都不可能是100％，就像戴隐形眼镜、戴框架眼镜都存在危险一样，这种危险导致的失明的也不少。隐性眼镜的感染危害视力很多人都知道，而框架眼镜镜片破裂引起的外伤，也是失明的一个原因之一。对于美国的《眼科学》杂志的文章指出此类眼部手术的失败率是1／10，国内的多数屈光手术的专家持不同意见。当然，良好的手术设备，手术者熟练的手术操作和丰富的手术经验，还有患者良好的配合是手术高安全性的基础。大家知道，任何手术都是有风险的，近视眼激光手术也一样有风险，也不能完全避免并发症。准分子激光手术最常见的并发症就是过度矫正或矫正不足，这些要经过一定的时间观察，酌情二次手术；部分人可出现眩光，就是夜间将一个光点看成光团、光晕，这可因术后角膜组织间轻微水肿反应或夜间瞳孔较大、其边缘与手术缘靠近有关，随手术后时间推移，而逐渐减轻；圆锥角膜在那些有这种潜质或者手术后角膜过薄的人身上出现；因为注视目标不良，可能出现偏心切削，或因角膜表面水气漩的作用出现中心岛；PRK和LASEK手术后可能有角膜的混浊（Haze）以及长期点用对抗Haze的药物带来的激素性高眼压；LASIK则有与角膜瓣相关的并发症，如瓣下异物、角膜瓣移位、溶解，散光有所增加，自觉眼睛干燥等。最严重的是手术眼角膜伤口的感染，虽然极少发生，却是可以致盲的直接原因，所以严格的手术消毒制度和患者良好的卫生常识、卫生习惯至关重要。因激光手术不涉及高度近视眼内的病理改变，所以手术后也应定期检查眼睛，特别注意眼底黄斑区和周边视网膜的变化，做到未雨绸缪，发现问题早做处治。术后严格按照医嘱用药物和复查是保证手术成功的重要环节有部分患者手术后效果不理想，或者出现并发症是因为没有严格按照医嘱用药物和复查所致。所以，这里，想提醒大家手术后一定要严格按照医嘱用药物和复查。LASIK手术后1~2小时后一般眼睛会有酸涩流泪和异物感，两三小时后症状基本消失，倘若眼痛症状很明显，须注意区分是眼皮肤痛还是眼球痛，如属于后者，应马上找眼科大夫检查处置，排除感染和角膜瓣移位的可能。手术当日有眼部症状时可闭目休息，不要随意摘掉医生给予的透明眼罩，切忌用力挤眼，揉眼。次日到医院由医生摘掉透明眼罩并检查视力、角膜、屈光状态等情况，而后根据医嘱在手术后3天，7天、1月、3月、半年、1年分别前去复查。复查很重要，尤其在早期医生可以根据检查发现及时调整用药，这也是保证手术成功的重要一环。手术一周内，应避免到烟尘较大地场所，少食辛辣刺激品，眼部不要化妆，避免有水和细小颗粒入眼。不少人手术后第二天就恢复了正常视力，但后来数天视力有所波动，有的人视力则是逐渐恢复正常，大都两周较为稳定，最终恢复期3~6月。LASIK手术后可以口服三天抗菌素，防止感染；还要根据医嘱点用抗菌素眼液、激素眼液及促进角膜上皮生长、润滑和防干燥的眼液一般不超过一个月。在一个月内应少用近距离的精细目力（包括看电脑、电视）。手术后因屈光状态的改变，有的人早期会感到视近困难，易疲劳，如果工作学习不能避免，则应多间隔、多眨眼、多休息，一般随时间推移症状逐渐消失。再者要注意一个月内不要游泳，切忌跳水和激烈对抗性运动，以免撞击眼部，造成眼外伤，角膜瓣移位甚至丢失。有眩光症状时，应等症状消失后再夜间驾车。做近视眼激光手术不能图便宜准分子激光手术的不同术式价格不一样，相同术式不同医院的价格也不一样，面对这种情况，很多人会问：手术价格不同，治疗效果相同吗？我该怎么选择？比如LAISK手术多数医院价格是6000～8000元，但是有的医院价格只需要2000元，有的甚至只需要800元。首先需要明白的是手术的价格和所使用的机器设备、耗材、医院的级别、医生的素质都有直接关系。要降低手术价格，就需要降低成本，而降低成本是有限的。需要警惕是，有的医院近视眼手术之所以非常便宜，是因为他们使用的是国外早已被淘汰的设备和材料。人家为什么要淘汰呢？肯定是有质量问题或者技术过时。用这种设备和材料做手术，手术效果是不可能一样的。所以，做近视手术不能一味图便宜。如果要做，一定要选择信誉、技术有保证的大医院。走出认识的误区才能理性地评价近视眼激光手术近年来，我国在这激光治疗近视眼领域的进步之迅猛是前所未有的。但目前国内大众心理表现为两个极端：第一种是神化手术效果，认为目前的近视激光手术已经尽善尽美了。事实上当前的激光手术尚未到尽善尽美的地步，特别是高度数比如1200度以上的矫正，其预测性、安全性和术后稳定性明显下降。而且对于病理性近视眼，手术要求仅仅是为了看视力表的远视力得到提高，却漠视了这样一个事实：激光仅仅是光学矫正，并不能对眼底的既有病变带来帮助。另一对立的观念是完全否定近视激光手术，即所谓“治标不治本”，无视另一事实：对于低中度近视而言，十多年实践已证明激光手术效果确实、稳定而且可靠。另外，因为一些媒体报道了15年前做过近视眼手术的患者如今出现“返工”的情况，也使公众对近视眼激光手术增加了一些迷惑。一部分在15年前做过近视眼手术的患者如今确实需要“返工”，但不是所有做过手术的患者都需要。有关专家认为“返工”的主要有两个方面的原因：一是因为过去手术方式和设备的限制。当时由于技术水平有限，近视眼手术主要是放射状角膜切开术（RK）。自上世纪80年代末起，RK手术在国内普遍开展，但和上世纪90年代以来出现的一些手术方式，如准分子激光角膜切削术（PRK）、准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）等相比，其安全性较差。二是因为过去对近视眼的认识不足。现已知并不是所有的近视眼患者都可以使用RK手术。近视眼病理各不相同，特别是高度近视（600度以上）。高度近视分为单纯性和病理性两种。单纯性高度近视可以采用手术治疗，而病理性高度近视要先加固巩膜再进行手术。超过1500度的近视就应该采用人工晶体植入术。而以前所有近视眼都采用同一种手术方式，是不合适的。近年来，近视眼激光手术的方式和设备都有了很大改进，特别是角膜波面像差引导的准分子激光个性化切削术（ORK）的出现，使激光切削形状更符合患者自身眼角膜光学特征，效果更好，并发症更少。还有，眼科界对近视眼的认识也有了进一步深入，医生对复杂病例的处理能力已明显提高，所以，近几年来开展的近视眼激光手术“返工”的情况应该会越来越少。以上所述只是对近视眼激光手术一些大体情况的介绍，事实上，近视眼和近视眼激光手术是很复杂的，人的个体差异也很大，对于每一人适合什么样的近视矫正方法，也不尽相同，需要医生“量体裁衣”。这里希望本文能对大家正确认识和理解近视眼激光手术有所帮助。总之，经历了这些年的实践证明，和过去的近视眼手术相比，目前的近视眼激光手术的安全性和有效性都已经大大提高，所以对近视激光手术持完全否定的态度是不可取的，当然，此类手术毕竟才开展十多年，其远期效果和安全性还在进一步地研究之中，所以，认为目前的近视激光手术已经尽善尽美，没有任何风险也是不明智的。只有走出认识的误区，积极、稳妥地开展，冷静、深入的研究，科学和客观地评价，才是理性的态度。特别需要提醒大家的是，目前国内一些地方还存在单纯谋利而蜂拥而上，滥用该项技术的情况，因此，大家在选择手术以前慎重考虑，权衡利弊，选择正规的医疗机构和有经验的医生显得特别重要。背景材料：什么是准分子激光？目前的近视眼激光手术所利用的主要是惰性气体与卤素短暂混合物即氩氟混合物（ArF）产生的193nm（纳米）波长的超紫外冷激光。ArF分子的寿命仅有几十毫微秒，所以称为准分子。准分子在受到激发时释放出大能量的光子，它们作用于生物组织时发生光化学效应，使细胞组织汽化、分解，从而达到切削组织的目的。为什么选择准分子激光来做角膜屈光手术？是因为它具有以下生物学特性：首先是穿透力极微弱，每一脉冲的深度仅为0.25um（微米），其辐射对眼内其他组织无影响。其次是这种激光的波长短，光子能量大，切口旁热损伤很轻。再次是准分子激光切削精度高，我们知道一根头发的直径大约是50微米，而准分子激光的精确度可达到一根头发的1／200。另外，准分子激光切削可预测性强，由计算机控制、小光斑、飞点扫描式加自动眼球跟踪系统的最新一代准分子激光系统，可以控制切削组织的形状和类型，精细地完成人们治疗屈光不正的各种要求。作者简介：陶海，男，生于1968年11月，医学博士，武警总医院眼科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，《中国临床康复》和《人民军医》杂志编委，《中华眼底病杂志》特约编审。曾参加全军重点科研项目的研究，主编专著1本，参编专著4部，发表科技论文50余篇。获武警部队科技进步一、二、三等奖各1项，先后17次获嘉奖，2次荣立三等功。曾多次被中央电视台邀请做眼病知识讲座和解答观众热线问题。先后在《人民日报》、《光明日报》、《科技日报》、《健康报》等报刊杂志发表新闻、时事评论和医学科普文章550余篇。通讯作者：陶海地址：100039北京永定路69号武警总医院眼科电话：88276679（办）