关于新生儿甲低！！

      〔甲低〕－－－甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减。先天性甲状腺功能减退（congenitalhypothyroidism，CH）是小儿生长发育迟缓、智力发育障碍的重要原因之一。其发病率为1：400～1：600。我国部分城市新生儿筛查资料统计，发病率为1：5000～1：7000。起先天性原因可以是散发性或是家族性，可伴有或不伴有甲状腺肿。由甲状腺先天性缺陷或其他缺陷所引起者称为散发性或原发性甲减，甲状腺以外问题引起者称为继发性甲减。在甲状腺流行区，由于水、土、食物中缺碘导致怒云区缺碘引起者称地方性甲减。一发病机制1：病因（1）：甲状腺缺如、发育不全或移位：甲状腺解剖学上的畸形或变异导致甲状腺功能减低约占甲状腺病例的80%～90%，其中有1/3找不到甲状腺组织，2/3可在舌根部直颈部正常位置之间的任何位置找到甲状腺组织的残余，偶见于咽后壁、软腭、气管粘膜会胸内等处。男女之比约为1：2，一般为非遗传性，只有少数呈家族性，一般在同胞和单卵双胎中发生，多见于近亲婚配的家庭。（2）：甲状腺素代谢障碍：甲状腺素代谢过程中任何酶缺陷都可以导致先天性甲状腺功能减退，占甲减的10%～15%，为常染色体隐性遗传，有家族性及甲状腺肿倾向。甲状腺素代谢障碍包括点的摄取和氧化、酪氨酸碘化、碘酪氨酸偶联、甲状腺结合球蛋白合成和降解及脱碘等障碍，所致甲状腺激素合成及分泌不足，促甲状腺激素（TSH）代偿性分泌增多，甲状腺肿大。（3）：靶器官不发育：①甲状腺对（TSH）不反映，表现为TSH增高，甲状腺素（T4）降低，甲状腺不肿大。这是由于甲状腺细胞鸟嘌呤核苷a-亚单位调节蛋白（aGs）遗传性缺陷所致；②周围组织对甲状腺不反映，对内源性和外源性T3、T4（三碘甲状腺原氨酸）作用均抵抗，T3、T4及游离T3、T4的水平均升高，TSH分泌正常或增高，可有甲状腺肿，。可能是周围组织靶细胞核甲状腺激素受体缺陷所致，垂体前叶也可不同程度对甲状腺素不反映。（4）：暂时性甲减：其特点是暂时性甲状腺素分泌减少，TSH代偿性分泌增加，可伴有甲状腺肿。常因孕期摄取甲状腺肿物质如抗甲状腺制剂、碘化物、碘胺、汉沽补血药及对氨基水杨酸钠，保泰松等，这些物质可通过胎盘一直甚至破坏胎儿的甲状腺。另外当孕妇患甲状腺自身免疫疾病时，一些抗体可通过胎盘干扰胎儿TSH与其受体结合，从而阻断其刺激甲状腺作用，如甲状腺生长阻滞抗体，TSH结合一直免疫球蛋白（TBⅡ），TSH受体阻滞抗体（TBA）等。当这些抗体消失后，甲状腺功能及恢复，一般甲减症状持续约2个月左右，暂时性低甲状腺素血症多发于早产儿，为下丘脑功能不成熟所致，血清T4及游离T4均降低，T3在生后头几天低，以后恢复正常，TSH正常，甲减症状可持续数周或数月以上，当营养不良和/或严重疾病时，尤其是未成熟儿易出现低T3综合症，表现为血清T3降低，T4正常或降低，游离T4正常或增加，TSH正常，党员发病好转时，甲状腺功能即恢复正常。（5）：继发性甲减：下丘脑和/或垂体发育异常，引起TRH或TSH缺乏，影响甲状腺素的分泌。常伴有脑发育异常及畸形，可伴有其他促垂体激素缺乏或下丘脑功能障，放射性核素131Ⅰ、125Ⅱ治疗过量，可导致甲状腺素水平低下。（6）：地方性甲减：由于碘摄入不足，是甲状腺素合成和分泌减少，垂体TSH代偿性增多，甲状腺肿大但亦可发生萎缩，地方性甲减与甲状腺受到长期过度刺激之衰竭有关。2.甲状腺素对新陈代谢的影响（1）神经系统：甲状腺素能促进中枢神经系统的发育，在胎儿期、婴儿期，若缺乏甲状腺素可造成脑组织严重损害，脑细胞发育不全，体积小，髓鞘形成迟缓，树状突分支少，脑皮质中轴突及树状突密度减低。脑血管尤其是毛细血管减少，神经枢出现的晚。在脑发育成熟后发生甲减，虽不产生形态上的损害，但有功能障碍，成为痴呆。（2）骨骼系统：甲状腺素能促进钙、磷在骨中的合成，促进骨、软骨的生长。甲减时股骺发育不全，骨化和骨骺闭合延迟，骨龄落后。故更新速度减慢，矿化减慢，骨质疏松。降钙素（CT）对骨的作用是直接抑制骨质吸收，抑制破骨细胞数量和活性，对1，a（OH）D3有抑制作用，使肠道的钙吸收减少。骨代谢的异常，可发生掌故发育障碍，四肢短小，鼻眶骨发育不良，形成特殊面容。（3）肾脏功能：甲减时肾血流量、肾小球过屡屡和肾小管稀释及浓缩功能均障碍，尿量减少，排水能力低，易发生水潴留。（4）循环功能：甲减时，代谢率低，血液流速减慢，心率减慢，心音减弱，心界扩大，有时可有心包积液。（5）消化功能：甲减时，可有厌食，腹胀，顽固性便秘，也可发生腹水和巨结肠。（6）内分泌异常：甲减时，可伴有肾上腺皮质功能减弱，女性可有月经过多或闭经、溢乳等。二、临床表现1.新生儿期的症状多数先天性甲状腺功能减退症患儿在出生时并无症状，因为母体甲状腺素（T4）可通过胎盘，维持胎儿出生时正常T4浓度中的25%～75%。新生儿期该症症状出现的早晚及轻重与甲减的强度和持续时间有关，约有1/3患儿出生时伟大与胎龄儿、头围大、囟门及颅缝明显增宽，可有暂时性低体温、低心率极少哭、少动、喂养困难、易呕吐和呛咳、睡多、淡漠、哭声嘶哑、胎便派出延迟、顽固性便秘、生理性黄疸期延长、体重不增或增长缓慢、腹大，常有脐疝、肌张力减低。由于周围组织灌注不良，四肢凉、苍白、常有花纹。额部皱纹多，似老人状，面容臃肿状，鼻根平，眼距宽、眼睑增厚、睑裂小，头发干枯、发际低，唇厚、舌大，常伸出口外，重者可致呼吸困难。2.儿童其典型表现（1）特殊面容表现为塌鼻、眼距宽、舌厚大常伸出口外、表情呆滞、面容浮肿、皮肤粗糙、干燥、贫血貌。面色苍黄，鼻唇增厚，头发稀疏、干脆、眉毛脱落。（2）智力发育迟缓，神经反射迟钝，言语缓慢，发音不清，声音低哑，多睡多动。表情呆滞，视力、听力、嗅觉及味觉迟钝。有幻觉、妄想，抑郁、木僵，昏睡，严重者可精神失常。（3）生长发育落后，骨龄落后，身材矮小，四肢短促，身体上部量大于下部量，行动迟缓，行走姿态如鸭步。牙齿发育不全。性发育迟缓，青春期延迟。（4）可有便秘，全身粘液性水肿状，心脏可扩大，可有心包积液。（5）可有骨痛和肌肉酸痛，肌张力三、实验室检查1.甲状腺功能检查（1）T3、T4测定：血清T4参考值为60--155nmol/L，新生儿期＜77onmol/L即为降低。血清T3参考值为1.6～3.0nmol/L，因为不同原因所致甲低的血清T3改变不同，故应配合血清T4、血清TSH等共同判断甲状腺功能。（2）血清TSH：参考值＜10mU/L，若＞20mU/L应拟诊甲减。（3）血清甲状腺结合球蛋白测定：如为阴性说明无甲状腺组织或甲状腺结合球蛋白合成异常；如为阳性而血中T3、T4均下降，TSH上升，说明有残余甲状腺组织。（4）甲状腺吸131Ⅰ实验：正常甲状腺24小时吸131Ⅰ率微45%，若4小时吸131Ⅰ总量131Ⅰ总量＜2%为无甲状腺，＜10%为甲状腺发育不良。部分出现吸131Ⅰ高值可能为先天性合成酶缺陷。因131Ⅰ辐射量大，该实验不使用于婴儿。2.生化检查血糖下降，血钙下降，血尿酸升高，谷丙转氨酶（ALP）下降，胆固醇升高。3.影像学检查（1）X线检查：新生儿期做膝关节及踝关节X线设排尿来判断骨龄，其他年龄组则作左腕关节摄片。多数患儿骨龄延迟。如骨龄与正常同龄儿相仿，基本可排除甲减或为轻型甲减。颅骨片可见建颅缝裂开，有缝间骨，蝶鞍大且呈圆形，垂体可增大；胸椎1、胸椎2椎体前缘成鸟嘴状。骨皮质变薄。（2）骨密度检查可见BMD值减低。（3）甲状腺B超检查可见弥漫性肿大或结节性肿大。（4）甲状腺同位素扫描，用99mTc（锝）或123Ⅰ扫描检查甲状腺组织状况。4.其他（1）心电图检查呈低电压、窦性心动过缓、P波与T波幅度降低、T波低平或导致改变，偶有P-R间期延长及QRS波时限增加。可有心律失常。（2）超声心动检查示射血前/左室射血时间（PEP/LVEP）延长，心肌酶示碱性磷酸酶（CPK）及其同工酶（CPK-MM）增高。（3）脑电图示弥漫性异常，波幅平，可有阵发性Q波，a波减弱。四、诊断1.产前与新生儿期新生儿期出现黄疸期延长、体重增长缓慢、便秘、反应低下、脐疝及囟门增大等表现时，怀疑甲减的可能。应进一步进行T4、TSH检测及X线检查，若TSH升高、T4下降、骨龄落后可以确诊。新生儿的骨骼检查与年长儿不同，骨化中心在顽固尚未出现，膝关节的骨化中心则在胎儿期已经形成，因此，如果在膝关节像中未发现骨化中心，即可判断为骨发育迟缓。(1)产前诊断：取羊水测定TSH及γT3，并同时测定母血TSH，如果母血TSH正常而羊水TSH增高、γT3降低，可以拟诊。羊水γT3正常值：不足20周（330±31）ng/dL，20～30周（323±91）ng/dL，＜35周（91±3）ng/dL，＜42周（93±5）ng/dL。由于甲减多为散发，且羊水穿刺有一定的危险性，因此产前诊断只在胎儿甲减高度怀疑时才进行。（2）新生儿筛查：由于甲减治疗时期的早晚，关系到成年时期的智商及身高，因此，在新生儿早期检出患儿至关重要。近年来，甲减筛查已在大、中城市普及，作为常规工作进行，避免了漏诊。一般生后3～5天，收集足底毛细血管血清地在干滤纸片上，以RIA检测T4及TSH，新生儿T4＜60μg/L,TSH＞20mU/L可疑甲减。再采静脉血检测，如T4仍低，TSH仍高，即可确诊，如血TSH、T4均低为继发于下丘脑、垂体的甲减，应作TRH兴奋试验以鉴别，血清TSH不升高为垂体性甲减，血清TSH升高为下丘脑性甲减，T4及T3增高，TSH正常，为周围组织对甲状腺不反应所致的甲减。本病应与巨结肠、Bccrwith综合症、唐氏综合症（先天愚型）、软骨营养不良、粘多糖病Ⅰ性等鉴别。2.婴幼儿、儿童期（1）具有典型的临床表现。喂养困难、便秘、少哭、少动、声音嘶哑、皮肤干厚、面色苍白、肌肉松弛、心率慢、体温低、精神呆滞。年长儿表现为头大面阔、眼距宽、鼻梁扁、唇厚舌大、四肢粗短、身材矮小、性发育迟缓。（2）基础代谢率低，＞20%。（3）血液中T3、T4下降，TSH上升。（4）TRH刺激试验：对疑有TSH、TRH减退的患儿，用7μg/kg的TRH，溶于2ml的生理盐水经脉注射，前及后30、60、90分钟取血侧TSH，正常注射后20～30分钟出现TSH高峰，90分钟降至基础值。若无反应峰时，应考虑垂体病变，而反应峰过高或者持续时间延长则可能为下丘脑病变。五、治疗1.胎儿甲减的治疗由于羊水周转快，且T3、T4很容易被胎儿吸收，故对产前检查可疑先天性甲减胎儿可行羊膜腔内注射T4或者T3进行治疗，或直接给加减胎儿及内注射甲状腺激素。课余32周后注射Na-L-T4500μg，2周1次或120μg每周一次。2.甲状腺素替代治疗甲减一经确诊，应立即开始中西结合治疗，治疗越早对脑发育越有利，并须足量足疗程治疗，即使怀孕也不例外。治疗开始之后，应定期复查血中甲状腺激素及TSH。开始每周查一次，血中激素浓度达到正常范围之后，每3个月复查一次；病情稳定后，6个月至1年复查一次。每年必须检查万股X线片，观察骨龄的发育。在治疗过程中，要注意观察孩子的精神状况，一般中药治疗2～3周后即可出现食欲增加，语言和活动增多，便秘改善、尿量增加。在治疗一段时间后，有些患儿必须排除暂时性甲减的可能，一般在持续用药1个月至数月后，暂时停药观察T3、T4及TSH变化，若T4、TSH在正常水平则为暂时性甲减，可以停药，若T4低、TSH高则为永久性甲减，应继续治疗。甲状腺发育不良者需治疗时间更长。在治疗过程中由于孩子生长发育迅速，还应及时补充营养物质和多种维生素，如钙片、铁剂、维生素B、C、A、D等，尤其是B族维生素。有家族性酶缺陷引起的甲减还应补碘。先天性甲减的预后与开始治疗的年龄密切相关。诊断愈早、治疗愈早、预后愈好。如果在生后3个月治疗者，74%的病例智商在90分以上。生后4～6个月治疗者，33%智商在90分以上，但约15%患者可留下不可逆的脑损伤后遗症，这可能与以下因素有关：如加减的类型、发病的时间及持续的时间，尤其是在诊断时T4浓度及骨龄均以较低的宫内甲减儿。