小型子宫肌瘤，需手术切除吗？

      子宫肌瘤(leiomyomaofuterus)为子宫良胜肿瘤的一种，由平滑肌和结缔组织所组成，故又称“子宫纤维瘤”、“子宫纤维肌瘤”或“平滑肌瘤”。但因其成分是以平滑肌细胞增生为主，故当以“子宫平滑肌瘤”命名为最合适。也可简称为“子宫肌瘤”。子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，也是人体中最常见的肿瘤之一。多数发现在年龄30--50岁之间的妇女(70％--80％)，尤多见于不孕的妇女。一、发生原因和组织来源子宫肌瘤发生的原因，尚未最后确定。目前较普遍接受的学说，是肌瘤的发生与长期和过度的卵巢雌激素刺激有关。其根据综合如下：①子宫肌瘤多数发生于性成熟期，绝经后肌瘤即停止生长，并逐渐萎缩，人工去势后情况亦相同。②子宫肌瘤常和子宫内膜增生，同时存在，而后者已确定为受雌激素过度刺激所致。③在无卵巢妇女中，注射雌激素后，可使已萎缩的子宫恢复至正常大小，有的并可发生肌瘤。④在实验动物(豚鼠)中，长期注射雌激素后亦可引起“肌瘤”发生。停止注射后，肌瘤即萎缩。又在注射雌激素的同时加用雄激素则可防止肌瘤的发生。但也有人指出子宫肌瘤病人体内雌激素水平不一定很高。有的肌瘤绝经后亦不一定萎缩。实验动物注射雌激素所致的肌瘤，实际上是以纤维组织为主，和真正的肌瘤不同，因此认为雌激素学说的证据尚嫌不足。⑤Wilson(1980)报道6例子宫肌瘤的测定，平滑肌组织内雌二醇受体含量平均值为40．5±7．65mol／mg蛋白质，而子宫肌肉中的平均值仅为16．5±1．55mol／mg蛋白质，有明显的差别。近年来也有研究报道激素在子宫肌瘤的发病中也起了一定作用。其根据：①以GnRH-a治疗子宫肌瘤，可使肌瘤体积明显缩小。但如同时服用安宫黄体酮，则肌瘤无缩小现象(Friedman1988)，或是GnRH-a已使肌瘤缩小，再加用炔诺酮，肌瘤反而增大(Friedmanl993)。②肌瘤的有丝分裂象在月经周期的黄体期明显高于增殖期(Kawaguchi1989)。③以增殖细胞核抗原抗体为检测指标定量分析比较绝经前和绝经后子宫肌瘤细胞的增殖活动，发现绝经前的细胞有丝分裂数明显高于绝经后。而绝经后单独服用雌激素妇女的肌瘤细胞有丝分裂数较低，而服用孕激素加雌激素的肌瘤细胞的有丝分裂与绝经前的妇女相同(Lamminenl992)。此外，由于子宫肌瘤多数见于未婚女子、寡妇以及性生活不协调的妇女，亦有人认为长期性生活失调而引起盆腔慢性充血，也可能是诱发子宫肌瘤的一个原因。至于子宫肌瘤的组织起源，目前意见尚未—致。有人认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生，也有人认为是发生于子宫的血管壁的平滑肌组织。均有待于进一步证明。二、病理改变(一)大体观子宫肌瘤为实性肿瘤，可以单个生长于子宫的任何部位，但较常见的是数个或几十个同时生长，成—堆薯块状物，称“多发性子宫肌瘤”。北京协和医院223例肌瘤中，单发性肌瘤占42％，多发性占58％。原始小型的肌瘤多为球形，但长大或多发时，因四周压力的不同或数个肿瘤合并而成不规则形状，其大小不一，可能小如米粒，也可以大到重几十斤，充满腹腔，但目前已不多见。瘤体的组织比较紧密，质较子宫为硬，肌瘤与其周围的子宫肌壁之间，有一层疏松的组织。这层组织，常被称为子宫肌瘤的包膜，但实际上并非真正的包膜，系来自被压缩的子宫肌纤维，称子宫肌瘤的“伪包膜”。肌瘤的切面呈白色，具不规则漩涡状，切开后四周正常肌组织收缩，使瘤面突出，肉眼看出很容易与周围组织区别，也易于沿伪包膜把肌瘤摘出。(二)镜下所见子宫肌瘤主要由梭形平滑肌细胞所组成。排列成栅状或漩涡状。细胞大小比较均匀，细胞核染色较深。在肌细胞之间有不等量的结缔组织。结缔组织多少与肌瘤硬度有关。当瘤细胞比较活跃时，则表现为细胞核数目增多，胞浆减少，称为生长快的平滑肌瘤。妊娠时平滑肌可显轻度肥大，间质的结缔组织常有水肿。(三)生长方式子宫肌瘤可生长于子宫的任何部分，生长在子宫体部者称“子宫体肌瘤”，生长在子宫颈部的称“子宫颈肌瘤”以前者远为多见。北京协和医院病例96％为子宫体部肌瘤，2.2％为宫颈肌瘤，1.8％同时有宫体及宫颈肌瘤。肌瘤开始时，多发生在子宫肌壁，以后随着肌瘤的增大，向不同方向推进而有不同名称。当肌瘤在子宫肌壁中，周围为肌层所包围时，称为；“子宫肌层内肌瘤”或“间质肌瘤”。如生长时向子宫表面方向发展，而大部分突出于子宫表面，肌瘤表面仅为一层浆膜所覆盖时，称为“浆膜下肌瘤”。向子宫腔方向发展时，肌瘤就突出于宫腔，表面仅为一层子宫粘膜所覆盖，称“粘膜下肌瘤”。在这3种肌瘤中，以子宫肌层内肌瘤最为常见，约占总数的60％~70％。浆膜下子宫肌瘤次之，占20％~30％，粘膜下肌瘤较少,占10％左右。北京协和医院前3种类型的肌瘤各占78％、28％及14％。粘膜下或浆膜下肌瘤如继续向宫腔或腹腔生长，由于重量的关系，肌瘤逐渐从子宫壁突出，以至仅有一蒂与子宫相连。此时称“有蒂肌瘤”。粘膜下有蒂肌瘤在宫腔内如同其他异物一样，可以刺激子宫收缩，将肌瘤逐渐推出于子宫门或阴道口。瘤蒂牵拉子宫可形成子宫部分慢性内翻。粘膜下肌瘤，可引起不规则出血或月经增多，造成病人严重贫血，也易于感染，使病人发生血性分泌物，坏死组织腐烂产生恶臭，有时很易误认为宫颈癌。浆膜下肌瘤在腹腔内可发生扭转，但急性扭转较为少见，多为慢性，由于血运受阻，肌瘤蒂可以断裂，肌瘤亦可发生坏死，粘着于大网膜或附近组织，并建立新的血运关系，从这些组织中吸收养料，成为“游走性”或“寄生性肌瘤”。肌层内肌瘤也可以向两侧阔韧带生长，形成阔韧带内肿瘤，可压迫附近血管、输尿管及膀胱等产生有关症状。子宫颈肌瘤多数生长在宫颈后唇，常为单个。由于肌瘤的存在，宫颈后唇可逐步长大，突出于阴道，甚至充满盆腔，将子宫和膀胱上挤至腹腔，并压迫两侧脏器或使他们向上移位发生各种症状。(四)继发性变肌瘤的血运供应系来自“包膜”内的血管，当肌瘤生长较快时或瘤蒂形成后，血运供给不足，营养缺乏，肌瘤即易发生继发性病变。北京协和医院病例继发性病变发生情况见表1。表25-11227个子宫平滑肌瘤退行性变化及肉瘤样变发生情况退行性变的类别例数％玻璃样变56646.1水肿443.6钙化100.8囊性变70.6红色退变或坏死231.9感染10.1脂肪变20.2生长稍快14511.8生长活跃40.3其中8个(34.8％)合并妊娠1．玻璃样变肌纤维退化，漩涡状纹消失，溶成一片透明物体。呈黄色，但亦可因血染而呈紫黑色或黄褐色。镜下见细胞坏死，组织呈无结构状。此时肌瘤变软，这是最常见的继发病变。2．囊性变上述病变继续发展，肌细胞液化，肌瘤内可出现许多大小不同的囊腔，腔内为胶胨样物质，各囊腔也可融合成一大囊，肌瘤呈囊肿样，但与真的囊肿不同，囊壁内层无上皮覆盖。此时肌瘤似妊娠子宫或卵巢囊肿，也有人认为囊性是淋巴管扩张所致。3．脂肪性变和钙化肌细胞内脂肪颗粒增多，肌瘤呈灰黄色，进一步发展脂肪皂化与钙磷的盐类结合，使肌瘤钙化，变硬如石。X光片可见到钙化阴影。此时肌瘤比一般为硬。4．萎缩性变常见于绝经期或放射治疗后，组织萎缩。5．红色性变常在妊娠晚期或产后期发生，发生机制尚不明确，可能是瘤内小血管发生病变，组织出血及溶血，血红蛋白侵入肌瘤，切面呈肉红色，并有腥味。似半生熟的牛肉。镜下见高度水肿，血管扩张充血，广泛出血，红细胞溶解，肌细胞核常溶解消失，胞浆淡染，还可能见到静脉血栓形成。6．感染及化脓粘膜下肌瘤极易感染，大多见于蒂扭转或脱出子宫口或阴道外者。表面粘膜坏死，感染侵入肌瘤及子宫。浆膜下可自腹膜感染。肌层内肌瘤感染常继发于囊性变。但亦有和输卵管炎及子宫内膜炎合并存在。肌瘤内脓肿可存在多年而无症状。7．良性“转移”或“复发”子宫肌瘤偶然可“转移”至静脉，在静脉内形成许多肿瘤结节，称“多发性血管内平滑肌瘤”。也可“转移”至盆腔或腹腔淋巴结，甚至也有报道可“转移”至肺，也有报道手术后在阴道端“复发”。这类“转移”或“复发”，与一般恶性肿瘤的复发或转移不一样，组织形态及临床表现仍属良性。故称“良性转移性肌瘤或复发”但极为少见。8．恶性变主要为肉瘤样变，多见于较大年龄患者。恶变时肌瘤迅速增大，组织脆而软，呈灰黄色，颇似生鱼肉或脑组织。北京协和医院3437例肌瘤中，14例有恶变，占0．41％。这种肉瘤样变和玻璃样变或囊性变常不易区别，三者也可同时存在。(五)并发病变除上述继发病变外，子宫肌瘤及其附件常有与肌瘤同时存在的病变，在临床上亦极重要。由于这些并发病变的合并存在，影响肌瘤的临床表现以及处理方针。很多肌瘤需要手术常是由于这些并发病变。其中有的与肌瘤有一定关系，有的可能是偶合。较常见的并发病变有：1．子宫内膜增生及息肉是最常见的并发症，有时两者同时存在，可能与卵巢分泌大量雌激素有关。由于它们的存在，常使肌瘤的临床表现更为复杂化，常见的症状就为月经过多或不规则出血。北京协和医院病例中，17％合并内膜息肉或增生。2．子宫内膜异位症肌瘤内有时可含有内膜组织，称“子宫肌腺瘤”。行经时腺体肿胀，因而可以发生痛经。肌瘤也可和其他内膜异位同时存在，异位部位有卵巢、卵管、膀胱、直肠隔处。北京协和医院病例，12％合并肌腺病，10％合并其他内膜异位。3．子宫体腺癌和子宫颈癌子宫肌瘤也极易和子宫体腺癌和子宫颈癌同时存在，肌瘤合并内膜癌发生机会约3倍于合并宫颈癌。合并腺癌也可能和雌激素有关。由于肌瘤的存在，临床上癌症的症状常易被忽视。4．输卵管积水和多囊性卵巢常是肌瘤患者不孕的主要原因。5．子宫扭转由于肌瘤的存在，子宫轴心变位，因此也易于发生子宫扭转，有时也可能有蒂肌瘤扭转而促使子宫扭转，但不多见。三、临床表现子宫肌瘤的临床表现主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系不大。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外，可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。(一)主要症状1．子宫出血是子宫肌瘤最常见症状。大约1/3患者可以表现为月经增多及频数或经期持续久，但亦可有不规则出血。在各类肿瘤中，最易发生子宫出血者为肌层内肌瘤和粘膜下肌瘤。浆膜下肌瘤较少有月经变化。北京协和医院病例中，粘膜下肌瘤，肌壁间肌瘤及浆膜下肌瘤的子宫出血发生率各为100％，74％及36％。造成子宫出血的原因很多，时常由几个因素同时起作用：①肌层内肌瘤可因子宫腔变形增大，内膜面积增加而使月经过多和出血过久；②肌瘤妨碍子宫收缩或影响血运造成慢性盆腔充血，而致出血不止；③子宫肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生或息肉形成而导致月经过多；④粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及发生表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血；⑤合并慢性盆腔炎可导致充血而月经增多；⑥更年期月经不调。一般地说子宫肌瘤导致出血以月经增多为主，经间流血在单纯肌瘤中不常见，如有出现，常表示有合并症如恶性变、息肉、粘膜下肌瘤、内膜增生症等。因此，见到经间出血，应进一步检查以排除恶变。有子宫肌瘤的妇女绝经年龄往往延续至50岁以后。2．腹部肿块浆膜下肌瘤往往无明显症状，但当肌瘤增大，则可在下腹部摸到肿物，尤其在清晨当膀胱充盈时，子宫位置上升，肿物更为明显。因而引起患者注意而就诊。3．压迫症状肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状，如子宫前壁肌瘤或宫颈肌瘤，可压迫膀胱，发生尿频、尿困难或尿潴留等。子宫后壁肌瘤可挤压直肠，引起大便困难。阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅，发生下肢浮肿或神经性疼痛。4．疼痛不是一般肌瘤常见症状。大约1／4具有症状，多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤而有继发病变或并发症者中。如阔韧带内肿瘤可压迫输尿管或局部神经，引起放射性疼痛，浆膜下有蒂肌瘤发生扭转，或由此而引起子宫扭转，均可出现急腹痛，并伴有呕吐等症状。粘膜下有蒂肌瘤可刺激子宫收缩，由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生疼痛，也可因粘膜溃疡，肌瘤坏死感染，引起盆腔炎而导致疼痛。妊娠时肌瘤红色样变，患者亦可有急性腹痛、呕吐、体温上升以及局部压痛等症状。合并有子宫内膜异位，亦可发生严重痛经。有时由于子宫出血贮存于宫腔内，凝成大血块，排出时宫颈扩张也可引起痛经。因此，凡有疼痛发生，必须进一步寻找原因。5．白带增多子宫肌瘤并不引起白带增多。但如盆腔充血，内膜水肿也可引起白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。6．不育发生率大约20％～30％，亦属常见的临床表现。北京协和医院223例肌瘤中，继发不育34例，原发不育19例，共53例，占23.76％。病人往往在早年曾有生育，而过35岁后即发生不育，故以继发不育为多。如果肌瘤不大也不太多，及时行肌瘤剔除后，仍有可能生育，说明不育原因和肌瘤有直接关系。7．循环系统症状长期月经过多，可造成继发性贫血。北京协和医院肌瘤患者60％血红蛋白在120g/L以下，粘膜下肌瘤则92％有贫血。贫血严重者可有贫血性心脏病，即过去所谓“子宫肌瘤性心脏病”，实际上是由贫血所造成。在某些患者中虽无月经过多史，亦有出现贫血者，这常是由于肌瘤退化性变所产生的变性物质被吸收，或有恶性变存在，宜仔细检查及早确定原因。肌瘤患者常有高血压症，因而常可出现头痛等症状。切除肌瘤后血压常下降至正常。北京协和医院患者中血压高于18.6/12.0kPa(140/90mmHg)者占32％。高血压与肌瘤之间关系至今尚未明确。巨大的子宫肌瘤可合并红细胞增多症而出现各种症状。(二)体征子宫肌瘤的体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等。子宫增大超过妊娠3～4月子宫大小时，可在下腹扪及包块，否则需盆腔检查才发现。浆膜下肌瘤子宫不规则表面结节不平。阔韧带肌瘤位于子宫一侧将子宫推向对侧。肌层内肌瘤，可均匀性增大，也可偏向一侧，根据部位与大小而不同。粘膜下肌瘤子宫往往均匀性增大，有时宫口较松，手指可进入颈管而触及肿瘤。有蒂肌瘤可脱出宫颈口，表面充血、坏死感染，可向内触及瘤蒂。较小的宫颈肌瘤局部增大突出，对侧变成一薄片。宫口松，手指可进入。肌瘤增大时可充满整个盆腔。正常的宫体被顶入腹腔酷似一浆膜下肌瘤。子宫肌瘤多为多发性，凹凸不平不规则。大的肌瘤可发生退行性变。检查时子宫变软，如有钙化检查时质硬。