玻璃体出血应如何用药和治疗

      玻璃体出血是眼外伤或视网膜血管性疾病造成视力危害的一种常见并发症.一方面,出血不仅使屈光介质混浊,妨碍光线达到视网膜,而且能对眼部组织产生严重破坏作用；另一方面,机体对出血的反应可使血液逐渐被清除.在不同的病例,玻璃体出血的后果有很大不同,应根据原发伤病,下班体出血量的多少,出血吸收的情况及眼部反应的表现等,适时给于恰当的临床处理.
      玻璃体周围组织如视网膜,葡萄膜的血管破裂时,血液流入并积聚于玻璃体内的现象.视网膜血管病,血液病,眼内肿瘤,视网膜破孔和外伤等均可引起.出血量少时表现为飞蚊症.量多时为红视症 ,大量玻璃体出血严重影响视力.少量玻璃体出血易被吸收,玻璃体可恢复透明,大量出血则较难吸收,若反复多次出血最后形成致密的膜,此膜收缩牵引可继发视网膜脱离.故对玻璃体出血应尽快查明原因及早治疗.主要是针对病因治疗原发病.有新鲜出血时,病人应卧床休息,口服止血药,防止再出血.出血量多,眼压高时,需控制继发性青光眼.用多种方法,促使玻璃体内出血早日吸收 ,常用药物有透明质酸酶
      【诊断】
      超声波检查对玻璃体出血有较大的诊断价值,尤其在不能直接看到时.少量弥散性的出血用B型超声波检查可能得到阴性结果,这是因为在玻璃体内缺乏足够的回声界面.而A型超声扫描对此可能显示出低基线的回声.玻璃体出血较致密时,无论A型或B型超声检查都可看到低度到中度振幅的散在回声.当用高敏感度扫描时,出血的致密度和分布显示的更清楚；降低敏感性的扫描可以使回声振幅下降,多数回声点被清除掉,因此能确定是否同时存在视网膜脱离.玻璃体出血引起的玻璃体后脱离,在超声图像诊断时应与视网膜脱离相鉴别.脱离的视网膜常呈高振幅的回声,在改变敏感度时,视网膜回声变化不大.脱离的视网膜常可追踪到附着处或视盘,在牵拉性视网膜脱离会呈现出牵拉的形态.在单纯的玻璃体后脱离,玻璃体后界面在眼球转动时有明显的后运动,降低机器的敏感度时回声振幅减弱.因此,超声波检查能够确定眼球后段外伤与玻璃体出血的程度,是否合并有视网膜脱离等病变,判断视力预后,必要时可以重复检查.
      对玻璃体出血的诊断应包括原发病（或为外伤性）；对出血量的多少,我们建议按玻璃体混浊的程度分为四级,“±”或Ⅰ级,皀极少量出血不影响眼底观察；“+”或Ⅱ级,指眼底红光反射明显,或上方周边部可见视网膜血管；“++”或Ⅲ级,指部分眼底有红光反射,下半无红光反射；“+++”或Ⅳ级,指眼底无红光反射.
      【治疗措施】
      在大多数病例,玻璃体出血的自发吸收需要4～6个月时间,虽然视网膜前出血可在数天至数周之间约会散.因此,在开始治疗之前,一般认为应观察3～4个月,如果在这期间玻璃体混浊没有明显减轻,说明自发吸收缓慢或完全吸收的可能性较小.
      药物疗法 试图促进血液的吸收.但尚无一种药物确认有肯定的疗效.由于玻璃体出血的病例各不相同,难以进行随机对照的临床试验来评价某一药物或非手术疗法的效果.文献中报告较多的是尿激酶玻璃体内注射.应用尿激酶的机理是,此酶能激活血块中的纤维蛋白溶解酶原,使血块溶解破碎,还可能增加眼部毛细血管的通透性,促进血液吸收.玻璃体注射可在散瞳,局麻下进行,作2条直肌的牵引缝线固定眼球,术前给0.5g醋氮酰胺口服以降低眼压,在注射前也可行前房穿刺软化眼球,然后通过睫状体平部向玻璃体内注射0.3ml尿激酶25000ploug单位（蒸馏水溶解）.在6～8周后,如果玻璃体仍不透明,可再重复注射一次.玻璃体内注射尿激酶后常引起前房积脓,需要3～6天才能消退.眼压也可能有一过性升高,可在术后1～2周内口服醋氮酰胺0.25g,每日4次.Campman-Smith治疗27例（34眼）,10眼视力进步,10眼无变化,3眼恶化.陈道瑜等采用结膜下注射法,疗效与上述结果近似.在动物实验中,Koziol等给猴眼玻璃体内注射尿激酶22500CTA单位,结果对玻璃体血液的清除无明显作用.在未经过严格病例对照的报告中,对出血吸收缓慢的病人,用尿激酶6000～10000IU作球旁注射,每周1次,共8～10次,取得一定疗效.其它药物,包括具有活血化瘀作用的复方中药制剂,如复方丹参液,复方樟柳碱也在临床中应用,其疗效有待进一步评价.
      物理疗法 曾有报告用超声波治疗玻璃体出血,但实验表明,完全剂量的超声波无加速血液吸收的作用.Coleman等认为,超声波能促进玻璃体膜的吸收.氩激光也曾试用于击射玻璃体内的凝血块,可使血块气化,松解离解,红细胞破裂,巨噬细胞活力增强,血液的吸收加速.但可能仅适用于有明显的凝血块而且周围介质透明的病例.
      手术治疗 玻璃体切除术最适宜于眼外伤（如挫伤,裂伤,穿孔伤或破裂伤）引起的玻璃体出血病例.
      1.眼外伤性玻璃体出血的早期玻璃体切除术 实验和临床研究表明,伤后1～2周内手术较为适宜,此期切除眼的血块和炎性产物,能避免血液对创伤修复过程的过度刺激,减少眼内纤维组织增生和牵拉性视网膜脱离发生的机会,视力恢复的可能性较大.
      2.术中或术后出血的处理 有报告说明在灌注液中加入凝血酶能降低出血的发生率.6-氨基已酸对预防术后出血有一定作用.少量术后玻璃体出血可不作特殊处理,一般能很快吸收；较多时,可采用灌吸法或气液交换将血块吸出.
      周边部视网膜冷凝术 已试用于严重的糖尿病性视网膜病变合并玻璃体出血,而已不适合作玻璃体手术的病例,能在一定程度上促进玻璃体血液的吸收,同时凝固了部分视网膜组织,对控制病情有一定效果.