蛛网膜下腔出血

      .蛛网膜是一层极其菲薄的膜,因上面布满网状的血管而得名.蛛网膜与软脑膜之间的间隙称蛛网膜下腔.脑内的血管破裂出血后血液流入蛛网膜下腔,称为蛛网膜下腔出血.
      
      (一)蛛网膜下腔出血的原因：
      (1)颅内动脉瘤,40～60岁好发.
      (2)动静脉血管畸形,20～30岁好发.
      以上为主要原因,还有高血压动脉硬化,血液病,烟雾病,脑外伤等次要原因.
      有约1/10的病人原因不明.
      诱发因素有高血压,排便用力,咳嗽,抬举重物,情绪激动等等.
      蛛网膜下腔出血常突然发生,不分昼夜.
      
      (二) 蛛网膜下腔出血的临床表现：
      (1)突发顽固剧烈的头痛,持续2～4周.普通止痛药无效.
      (2)呕吐,甚至呕血.
      (3)有短暂神志不清,时间数分钟至数小时.如发病初就进入昏迷状态,提示病情严重,预后不良.
      (4)颈项部发硬,直腿抬高时疼痛.
      (5)部分病人躁动不安,精神错乱,谵妄,定向力障碍.10%病人发生癫痫.
      (6)病人出现大汗,高血压,高烧(39～40℃),伴有白细胞升高,蛋白尿,尿糖阳性.
      (7)腰穿做脑脊液检查为血性脑脊液,一般持续6～30天消失.
      (8)脑CT检查可明确诊断,多显示脑池,脑沟高密度出血影.但是因为蛛网膜下腔出血吸收快,发病1周后,脑CT检查已不易发现病变了.脑CT确诊后,病情允许应随即进行脑血管造影,可以早期发现动脉瘤和脑血管畸形的部位和程度,及时进行手术治疗.
      由于蛛网膜下腔出血多见于青壮年,虽有头痛,呕吐等症状,但因为意识障碍轻而短,无瘫痪或仅有轻瘫,在临床上发病早期常被误诊,以至于得不到及时治疗.有个别病人常常以癫痫发作或精神错乱而就诊,经脑CT检查才明确诊断.
      
      蛛网膜下腔出血病人经及时抢救治疗基本上可完全恢复健康,不遗留任何后遗症,这是与脑出血完全不同的.
      但由动脉瘤所致的蛛网膜下腔出血,约1/3的病人在出血后48小时内死亡,死亡率较高.
      另外,蛛网膜下腔出血病人病愈后再次发生出血者,有半数死亡.
      
      (三)急救措施：
      (1)安静卧床休息,避免情绪激动,保持大便通畅,防止大便用力和严重的咳嗽.需要移动病人时,应轻轻抬起头部,呈水平位,防止震动,避免急性期的再次出血.
      (2)严格控制血压,高血压病人可同时应用降压药和利尿药,使血压降低20%左右.原来血压正常者,血压可维持在正常低水平,即收缩压维持在12～14千帕(90～104毫米汞柱).
      (3)降低颅内压,一般在医院应用.
      (4)用止血药,以6�氨基己酸,止血敏,止血芳酸等为好,一般应用7～10天.
      (5)对抗脑血管痉挛,可用尼莫地平20毫克,每日30次,用至3周以上.
      (6)头痛剧烈,烦躁不安,可肌注或口服安定,鲁米那,颅通定或强痛定.必要时用亚冬眠疗法(冬眠灵加非那根).大便秘结者给予开塞露纳肛通便,或番泻叶,通便灵等服用.
      (7)防治感染,给予相应的抗生素治疗.发病后即出现高热,多为中枢热,退烧药一般无效,应以物理降温为主,可以头枕冰袋(同时起止血作用)或酒精擦浴,冷毛巾湿敷.如果体温大发病4天以后逐渐升高,考虑继发感染,须联用两种以上高效抗生素治疗.
      (8)手术治疗.目前认为由脑动脉瘤和脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血,一旦诊断明确,应争取手术治疗,以避免再发.
      手术选择对象如下：
      1,早期手术
      轻度头痛,颈强直或剧烈头痛但无定位体征者.
      2,择其手术
      神志模糊,烦躁不安,有局灶体征或浅昏迷伴偏瘫,去大脑强直(下肢肌张力高),先保守治疗,待病情好转再择期手术.病情进行性恶化,应尽快手术减压.病情危重,呈深昏迷状态,不宜手术.