食管滑动疝并食管下段炎是什么病

食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病.食管裂孔疝是膈疝中最常见者,达90%以上.食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小,食管炎症的严重程度无关.裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在,并区别此二者,对临床工作十分重要.

1.食管发育不全的先天因素.
      2.食管裂孔部位结构如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱.
      3.长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠,腹水,慢性咳嗽,习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝.
      4.手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝.
      5.创伤性裂孔疝.
      形成食管裂孔疝的病因尚有争议,少数发病于幼年的患者有先天性发育障碍的因素,形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱；近年来多认为后天性因素是主要的,与肥胖及慢性腹内压力升高有关.
      食管胃接合部的生理作用仍不太清楚,食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用,液体或固体物咽下入胃,但不返流,只当打嗝或呕吐时,才能少量返流.保证此正常功能的因素有：①膈肌对食管的夹挤作用；②食管胃接合部粘膜皱襞的作用；③食管与胃底在解剖上呈锐角状相接；④腹内食管段参与了食管下段的瓣膜作用；⑤食管下段生理性高压区的内括约肌作用.
      多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素,附近的正常解剖关系对此有支持作用.防止胃液返流的作用受迷走神经的支配,切除迷走神经后此作用即消失.胃内压力增加时,胃液易返流入食管.
      食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力,长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎,轻者粘膜水肿和充血重者形成表浅溃疡,呈斑点分布或融合成片,粘膜下组织水肿,粘膜受损而为假膜覆盖,较易出血.炎症可浸透至肌层及纤维外膜,甚至累及纵隔,使组织增厚,变脆,附近淋巴结增大.在后期食管壁纤维化,瘢痕性狭窄,食管变短.在某些病例,可发现膈食管膜被牵拉至主动脉弓下,可达第9胸椎水平.
      返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异：胃液的返流量,返流液的酸度,存在时间长短和个体抵抗力的差异.返流性食管炎的病理改变多数是可以恢复的,矫正食管裂孔疝后,粘膜病变有可能修复.

食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小,食管炎症的严重程度无关.滑动型裂孔疝患者常常没有症状；若有症状,往往是由于胃食管反流造成的,小部分是由于疝的机械性影响.食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响,患者可以耐受多年；混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状.症状归纳起来有以下3 方面：
      1.胃食管反流症状 表现胸骨后或剑突下烧灼感,胃内容物上反感,上腹饱胀,嗳气,疼痛等.疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至背部,肩部,颈部等处.平卧,进食甜食,酸性食物,均可能诱发并可加重症状.此症状尤以滑动型裂孔疝多见.

2.并发症症状
      (1)出血：裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血.
      (2)反流性食管狭窄：在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难,吞咽疼痛,食后呕吐等症状.
      (3)疝囊嵌顿：一般见于食管旁疝.裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿.
      3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺,纵隔,可以产生气急,心悸,咳嗽,发绀等症状.压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难.

1.内科治疗 治疗原则主要是消除疝形成的因素,控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌.
      

(1)生活方式改变：
      

①减少食量,以高蛋白,低脂肪饮食为主,避免咖啡,巧克力,饮酒等,避免餐后平卧和睡前进食.
      

②睡眠时取头高足低位,卧位时抬高床头.
      

③避免弯腰,穿紧身衣,呕吐等增加腹内压的因素.
      

④肥胖者应设法减轻体重,有慢性咳嗽,长期便秘者应设法治疗.对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可.
      

(2)药物治疗：对于已有胸痛,胸骨后烧灼,反酸或餐后反胃等有胃食管反流症状者,除以上预防措施外,再给予抗反流及保护食管黏膜药物,目的是消除反流症状,治疗反流性食管炎,预防食管溃疡,Barrett 食管及食管癌等并发症.常用药物有：
      

①抑酸剂：可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡.H2 受体阻滞药如雷尼替丁150mg,2 次/d 或法莫替丁20mg,2 次/d.质子泵抑制剂有奥美拉唑20mg,1 次/d,兰索拉唑30mg,1 次/d,雷贝拉唑10mg 或20mg,1 次/d.
      

②黏膜保护剂：此类药物可以保护食管黏膜,常用药物有硫糖铝,氢氧化铝凝胶,甘珀酸钠(生胃酮),枸橼酸铋钾等.
      

③促动力药：主要作用在于促进胃排空,减少胃食管反流.常用药物有多潘立酮10~20mg,3 次/d；五羟色胺调节剂如莫沙利5~10mg,3 次/d.与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳.
      

2.外科治疗
      

(1)手术适应证：
      

①食管裂孔疝合并反流性食管炎,内科治疗效果不佳.
      

②食管裂孔疝同时存在幽门梗阻,十二指肠淤滞.
      

③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝.
      

④食管裂孔疝怀疑有癌变.
      (2)手术原则：
      ①复位疝内容物.
      ②修补松弛薄弱的食管裂孔.
      ③防治胃食管反流.
      ④保持胃流出道通畅.
      ⑤兼治并存的并发症.
      (3)手术方法：治疗食管裂孔疝的手术方法很多：主要是疝修补术及抗反流手术.常用的术式有：
      ①贲门前固定术.
      ②后方胃固定术(Hill 修复法).
      ③经腹胃底折叠术(Nissen 手术).
      ④Belsey 四点手术(或可称Mark Ⅳ).同时近年来由于内镜手术的迅速发展,上述部分手术可通过胸腔镜或腹腔镜完成.
      (4)手术治疗效果：多数文献报道术后早期症状完全缓解率可高达80%~90%,少数为47%,仅5%完全失败,约10%复发反流.
      

      滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝) 滑动型食管裂孔疝最常见.食管裂孔肌肉张力减弱,食管裂孔口扩大,对贲门起固定作用的膈食管韧带和膈胃韧带松弛,使贲门和胃底部活动范围增大,在腹腔压力增高的情况下,贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔,在腹腔压力降低时,疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔.
      食管裂孔疝的患者胃内压力增加时,胃液易返流入食管.形成食管下段炎.食管粘膜的鳞状上皮细胞对胃酸无抵抗力,长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎,轻者粘膜水肿和充血重者形成表浅溃疡,呈斑点分布或融合成片,粘膜下组织水肿,粘膜受损而为假膜覆盖,较易出血.炎症可浸透至肌层及纤维外膜,甚至累及纵隔,使组织增厚,变脆,附近淋巴结增大.在后期食管壁纤维化,瘢痕性狭窄,食管变短.