拜糖平,如果之前有过酮体的患者

      口服降糖药主要有5大类,其中双胍类可以减肥,拜糖平易致腹胀,磺脲类可以增肥,TZD可以改善抵抗,增加敏感性,这些都是老糖尿病人基本知道的
      肝功有问题的病人最好不要用拜糖平,腹胀明显的也不要用,如果是以长胖和血糖控制好为目的,建议应用磺脲类,或者胰岛素.每3个月查一次HBA1C,如果大于8,说明餐后血糖仍然控制不好.
      1. 磺脲类（SU）
      SU类主要降糖作用机制为：刺激胰岛β细胞分泌胰岛素,但不能刺激β细胞合成胰岛素；减少肝脏对胰岛素的清除,增加周围胰岛素的浓度；改善周围组织对胰岛素的敏感性,增加胰岛素受体数量和胰岛素与其受体的结合；增加肌肉细胞内葡萄糖的转运和糖原合成酶的合性,减少肝糖的产生,这些作用均有利于改善胰岛素抵抗和降低空腹高血糖.
      临床上,2型糖尿病患者经饮食控制,运动,降低体重等治疗后,疗效尚不满意者均可用SU类药物,对一些发病年龄较轻,体形不胖的糖尿病也有一定疗效；但对肥胖者使用SU类时,要特别注意饮食控制,使体重逐步下降,与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好.严重肝,肾功能不全,合并严重感染,创伤及大手术期间,糖尿病酮症,酮症酸中毒期间,糖尿病孕妇和哺乳期,对SU类过敏者禁用SU类药物.
      2. 双胍类
      双胍类降糖药为肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的首选药物.其作用机理为：增强外周组织（骨骼肌和脂肪组织）糖的无氧酵解和糖的利用；抑制肠道葡萄糖吸收,有利于降低餐后高血糖；降低肝糖的异生和输出,有利于控制空腹血糖；改善周围组织胰岛素与其受体的结合和受体后作用,从而改善胰岛素抵抗；还可降低甘油三酯和胆固醇及抑制动脉平滑肌细胞和纤维母细胞增生和降低血小板聚集.
      双胍类主要副反应以胃肠道反应最常见,表现为恶心,呕吐,食欲下降,腹痛,腹泻,发生率可达20％.为避免这些副作用的发生,应指导患者从小剂量开始服用,逐渐增加剂量,最佳服用时间宜在餐中或餐后服药,以减少胃肠道反应的发生.
      3. α-葡萄糖苷酶抑制剂
      α -葡萄糖苷酶抑制剂是影响碳水化合物吸收的药物,主要降糖机制为：能抑制小肠刷状缘上各种α-葡萄糖苷酶,使淀粉类分解为麦芽糖进而分解为葡萄糖的速度和蔗糖分解为葡萄糖的速度减慢,其中对葡萄糖淀粉酶的抑制作用最强.
      α -葡萄糖苷酶抑制剂 代表药物有阿卡波糖,米格列醇和伏格列波糖.此类降糖药的特点主要是降低餐后血糖而对降低空腹血糖无作用,安全和不增加胰岛素的分泌,且在禁食状态下服用该类药不会降低血糖,主要用于单用磺脲类或双胍类餐后血糖控制不理想的患者,或单独用于较轻的餐后血糖高者,临床上常常与 SU类,双胍类或胰岛素联合应用以较好地控制血糖.对低体重,营养不良,患消耗性疾病,消化营养不良,肝肾功能损害,缺铁性贫血,对孕妇,哺乳期妇女及18岁以下儿童均不宜应用本药.
      α -葡萄糖苷酶抑制剂 主要副作用为胃肠道反应,具体表现有腹胀,胃胀,上腹部灼痛,腹泻或便秘.故 服药宜从小剂量开始,逐渐增量,最佳服药时间为进餐前即刻或开始吃第一口饭时嚼碎吞服.
      4. 噻唑烷二酮类
      噻唑烷二酮类化合物（TZDs）通过增强胰岛素的作用,而促进外周组织对葡萄糖的利用,对胰岛素分泌无影响,可增强肝脏,肌肉,脂肪组织对胰岛素的敏感性,增强内源性胰岛素的作用,从而达到降糖效果,被称为胰岛素增敏剂.TZDs为过氧化物酶增殖因子-活化因子受体γ（PPAR-γ）的配体,通过过氧化物酶增殖因子激活位于肝脏,骨骼肌,脂肪组织等胰岛素靶器官上的γ受体,调控糖的产生,转运和调节胰岛素应答基因的转录,还可调控脂肪酸代谢,从而增加胰岛素的敏感性和改善胰岛素抵抗,另外,TZDs还有降低糖化血红蛋白(HbA1c)水平的作用.
      TZDs被认为是目前治疗2型糖尿病的较为理想的药物,包括吡格列酮和罗格列酮等,主要用于胰岛素抵抗的非胰岛素依赖性糖尿病,对肥胖型病人效果好.临床发现曲格列酮具有严重的肝毒性,已有使用曲格列酮导致肝坏死的报道,因此曲格列酮已于1997年被英国撤消,FDA已宣布停止使用.罗格列酮的作用机制尚未阐明,目前认为其主要是通过影响胰岛素受体激酶活性,胰岛素受体的磷酸化,胰岛素受体数目,肝脏糖代谢及减少全身与局部组织的脂肪代谢等环节而发挥疗效.罗格列酮不良反应少,应用较安全,无低血糖和转氨酶升高的不良反应,可以作为以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病的一线药物,是一类十分有前途的口服降糖药.由于TZDs有肝毒性,对有肝病和肝功能损伤者不用.
      肝脏损害可能是TZDs这类药物的共同不良反应,对服用这类降糖药的患者应定期监测肝功能,第一年每2个月查一次.TZDs最佳服药时间为早餐一次顿服.
      5. 非磺脲类ATP敏感性钾通道抑制剂
      此类药物为一种新的非磺脲类降糖药,又称“膳食葡萄糖调节剂”,是一类强有力的促胰岛素分泌剂.其作用机理与磺脲类降糖药有相似之处,均为通过抑制胰岛β细胞膜上的ATP敏感性钾通道导致膜去极化,促使电压依赖钙通道开放,细胞的钙内流增加,诱发胰岛素释放,但其在细胞膜上的结合点不同于磺脲类,而且不促进胰岛素分泌且不抑制胰岛素的生物合成.
      此类药物代表有瑞格列奈,那格列奈.临床上主要适用于2型糖尿病患者,老年糖尿病患者也适用,且适用于糖尿病肾病者,此类药与双胍类合用有协同作用.
      本类药物常见的不良反应有：低血糖,头痛,头昏,轻度的胃肠道反应等,用药中注意监测与观察.其降糖作用强,刺激胰岛素分泌作用快,半衰期短,故三餐即时给药,有利于降低餐后血糖,最佳服药时间为餐前即刻口服,不进餐不服药.