中心性浆液性脉络膜视网膜炎如何治疗

      一,中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）是临床常见病,于1866年由von Graefe 首先报告.1927年Horniker 曾命名为中心性血管痉挛性视网膜炎,因为当时一直认为CSC的发病与视网膜血管痉挛有关,因此对CSC患者应用多种扩张血管药物,甚至施行颈部交感神经截断术来治疗顽固性病例.1965年以后,由于有了眼底荧光血管造影技术,Gass等应用FFA对CSC进行了细致的观察和研究,认为其基本病理改变位于RPE： RPE的封闭小带有了分离,致使脉络膜的浆液通过RPE进入神经感觉层下.FFA的发展大大促进了视网膜脉络膜疾病的诊断和治疗,一般来说,FFA对于视网膜毛细血管的显示已相当清晰.然而,受荧光素分子生物特性的影响（进入血液循环的荧光素与血清蛋白的结合率为60～80%）及脉络膜毛细血管壁的多孔性解剖特点,使得游离的荧光素迅速从脉络膜毛细血管中渗漏；此外,正常RPE对荧光素的吸收及激发光的吸收率高达59%与75%,这些因素均导致脉络膜血管不能理想显影,使得对于CSC原发部位的研究长期以来只能停留在RPE水平.近些年来随着眼底影像技术的发展,尤其是现代吲哚青绿血管造影及光学相干断层扫描的应用,有关CSC病因及治疗等方面的文献报道日益增多,但其确切的发病机制仍存在争议.
      二,中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC）的治疗
      1. CSC的药物治疗
      目前尚无一种有效的药物能早期预防与控制CSC的发生发展.β受体阻滞剂的应用为CSC的药物治疗开辟了新的前景.有资料应用非选择性β受体阻滞剂——三甲苯心安（trimepranol）治疗一组CSC患者21例,剂量为2×10mg/day,治疗期2－3个月；应用β1受体阻滞剂——美托洛尔治疗另一组CSC患者30例,剂量为2×50mg/day,治疗期也为2－3个月.在治疗过程中,所有患者不论病程的长短或视觉损害的轻重,症状均有了显著的改善.两组患者在视力的恢复程度及症状改善的快慢方面无明显的差异.
      2. 激光治疗CSC
      尽管CSC具有自限性,无特殊药物治疗,但其病程长且易复发.而通过激光光凝治疗,不仅可以缩短病程,而且可减少或预防CSC的复发.
      2.1 激光技术
      原则上CSC的光凝应禁用蓝激光,而绿光及红光均可.CSC的光凝必须在FFA的指导下完成,通过FFA可确定浆液性渗漏点的位置及脱离的范围.激光参数：光斑大小100－－300μm（浆液性神经感觉层脱离为100μm,RPE脱离为300μm）,曝光时间0.1-0.3 s,输出功率0.2-0.4W,功率大小与波长及浆液性脱离的范围与厚度有关.应严格控制光斑反应强度,RPE层1级光斑是CSC治疗的适宜光斑.①直接光凝：对于黄斑中心凹无血管区以外的渗漏点可使用激光直接光凝.②间接光凝：对于中心凹及无血管区以内的渗漏点,激光击射部位可在远离中心凹的盘状脱离区的边缘半周或一周,光凝数点至数十点,虽疗效不如直接光凝渗漏点,但避免了激光对中心凹的损害③类似格子样光凝：对于有多发性渗漏点,渗漏点定位困难或无渗漏点存在但浆液性脱离明确的CSC,应采用类似格子样光凝,即在脱离区域内施行分散的多个激光点光凝,但光凝点应稀疏.
      2.2 激光治疗CSC的机理
      很多人认为激光的热效应直接封闭渗漏点,使渗漏停止而治愈CSC,这对于 “直接光凝渗漏点”的治疗方法来讲似乎合理,但不能解释“间接光凝”和“格子样光凝”可同样治愈CSC.Tso对此作了详细的解释 ：利用激光的热效应破坏失代偿的RPE细胞,刺激其周围的正常RPE细胞增殖,形成新的脱色素的RPE细胞和新的血－视网膜外屏障,这种激光效应称为激光扩创术（debridement）.激光热效应应仅限于RPE层,愈合期不应有瘢痕增殖反应,因此要求激光能量一定限于1级光斑反应.
      2.3 CSC光凝的时机
      因为CSC具有自限性,过去认为病程长达3-6个月以上才允许光凝,还有人认为视力尚好者不必光凝.但现在认为CSC患者均应及早施行光凝术.理由如下：①黄斑区长期浆液性脱离致使光感受器外节与RPE细胞绒毛状突起的正常生理嵌合不可恢复正常.病程越长,视功能越难恢复正常,尤其是后印象反应常不能恢复.②光凝可促进恢复,缩短病程,减少复发,大部分CSC病例在光凝一周即有视力提高,症状改善.
      3. 心理治疗
      由于心理应激与CSC有关,因此廉大萌等对200例CSC患者进行了心理治疗,效果明显,尤其对A型行为者疗效尤为显著,不仅病情好转出现早,病程缩短,而且CSC的复发减少.治疗方法如下：① 针对CSC发病的心理社会因素及性格特点向病人讲述情绪对疾病的影响,使其逐渐克服自身存在的问题和弱点,积极进行自我锻炼,提高应付紧张刺激的能力,保持积极乐观情绪.② 对A型行为的患者指导其转变性格：主要是矫正其不利于健康的情绪反应,而保留其高效率和快节奏以及有竞争性等现代社会需要的性格,并教会患者通过“光芒试验”来观察病情的演变情况.
      建议到北京同仁医院或者协和,北医以及当地最好的医院确诊,不要贻误病情!