什么是正负双向(心电

      实习十四心电图检查(一)一、目的要求：(一)通过示教了解心电图的描记方法。(二)初步掌握正常心电图的各波图象，了解心电图的分析步骤及心电图各波段，：波形测量方法。(三)写出正常心电图的正式报告。二、器材：心电机一台，分规，正常心电图及心电图报告单每人一套。三、实习安排：(一)轮流看心电图机操作方法。(约30分钟)(二)测量正常心电图，边分析边记录写出完整报告后，交教师批改。(约2个时)四、实习内容：(一)心电图的描记方法：l．被检查方面的准备：(1)在进行描记心电图前，让被检查者静卧数分钟。使全身肌肉松弛，在冬天应在比较温暖的环境内进行，这样可以减少因肌肉震颤而引起的干扰。(2)对初次检查心电图者，在操作前要作些解释工作，说明这种检查是毫不痛苦的，也没有什么危险性，以减少和消除心理上的紧张。(3)被检查者一般采取卧位，宜用木床。如在铁床上做，应注意绝缘，使身体不与其他任何金属导电体接触，可在床上垫上橡皮或塑料布，亦不能与墙壁和地面接触，以免受到干扰。(4)四肢及胸前安放电极的部位，要将皮肤擦洗干净，并涂上导电液体，保持皮肤与电极良好接触及导电性能。2．心电机的操作步骤：(1)接好地线，以防交流电干扰并保障病人安全。(2)接好导联线，左手黄线，右手红线，左足绿线，右足黑线，胸前白线。(3)接通交流电源：打开电源开关，将导联变换器转至“零”点，预热1－2分钟打开输入开关。(4)定好标准：即加1毫伏特电压可使记录笔上移10毫米为准。如不够10毫米或大于10毫米，可用灵敏度调节(增益)调节之。(5)关上输入开关：将导联变换器转至T处然后开输入开关，此时可见记录笔随心动而摆动，根据需要开记录开关，即记录了第1导联心电图，以后依同法按次记录II,Ⅲ，avR、avL，aVFVl－－6等导联。(6)记录完毕后，关上电源开关，在记录纸上注明姓名，测定时间，导联等。(二)心电图的波形及各部分的意义：正常心脏的活动，其兴奋传导的过程是由窦房结→心房→房室结→房室束→左，右束枝→蒲肯野纤维→心室肌纤维。在每一心动周期内，一个典型的心电图有5个(或6个)波自左至右称为P、Q、R、S、T及U波(如下图所示)，并可分为下列部分，P－R间期QRS间期、Q－T间期，及P一R段S－T段等。图12心电图波及间期1．P波：P波代表心房激动时所产生的电位变化。P波的起点表示激动自窦房结达到心房，其终点表示心房全部受到激动，其方向和外形与激动在心房内传导的途径有关，其时限表示激动经过心房全部所需的时间。正常心电图的P波向上，而aVR导联中P波倒置：avL，Ⅲ及V1V2等导联中P波可向上，倒置，或呈双向：(图13)正常向上的P波顶部圆滑。P波的时限不超过0.11秒，其振幅应小于2.5毫米。图13P波的波型在心电图中只要有一个导联的P波超出正常范围，就代表P波有异常，提示心房有病变，若无P波常是节律问题。2．P－R间期，心脏的激动经过心房，传至房室结：再下传至房室束左、右束支，后传至两心室，激动在房室结及房室束中的传导比较慢，因之P波以后有一段间隙才发生心室激动，自P波起点至Q1由波群起点的间隙为P－R间期。P－R间期表示激动经过心房，房室结，房室束而达心室所需的时间。正常数值为0.12～0.20秒，婴儿及心跳较速者，P－R间期可较短。P－R间期延长常代表房室传导阻滞。3．QRS波群Q波是QRS波群中第一个向下的波，R波是QRS波群中第一个向上的波，其前面可以无向下的Q波，S波是随着R波之后的向下的波。QRS波群代表心室受激动时电压的变化，其起点表示激动开始达到心室，其终点表示两心室全部受到激动，其时限表示激动经过心室全部所需的时间，其形状与激动在心室内传播的途径有关。由于心室各部分产生的激动的先后不一，所以QRS波群的形成是代表几个部分激动过程所产生的电压变化的综合波。正常QRS波群的时间不超过0.10秒。在标准导联中，每个导联的QRS波群的振幅的绝对值相加大于5毫米，若小于5毫米则称低电压。胸导联每个导联QRS波振幅绝对值相加应大于8mm。在胸导联中V1的R波一般不超过10毫米，V5的R波一般不超过25毫米，若电压过高，提示心室肥大。4．S－T段：起自QRS波群的终点至T波的起点，S－T段应在零电位线，但可稍向上或向下偏移(向下偏移不超过0.5毫米，向上不超过1毫米，但在V1V2，导联中向上偏移可达3毫米，V1不超过5毫米)。若S一T段上，下偏移超过正常范围，可见于心脏病变等。5．T波：T波代表心室激动复原时的电压变化，在正常情况下，T波的方向应与QRS波群的主波方向一致，(如在aVR导联T波是倒置的，而V5导联的T波是向上的)。T波的振幅在肢导联一般是2－6毫米，在胸导联可能高达12－15毫米，估计T波振幅大小时，应同时注意QRS波群振幅的大小，如QRS波群振幅小，T波也小，如QRS波群振幅大，T波也大。一般T波的振幅应不小于同一心动周期的R波的十分之一。T波改变的意义需结合临床资料加以解释，一般可见于心肌病变。6．Q－T间期：代表心室激动开始到复极完毕所需的时间，此段肘间随心搏速率而改变。心率快，Q－T间期短。而心率慢，Q－T间期较长。正常范围是0.36－0.44秒。Q－T间期延长可见于心肌病变。7.U波：U波是在T波之后的一个较低的波，形成机制尚不甚明了。晚近学者多认为此波代表心室传导纤维的复极，故亦有人称之为蒲肯野氏纤维的T波。一般方向与T波一致，应较T波为低，通常不超过0.5毫米，但V3导联的U波有时可达3毫米，U波特别明显时可见于低血钾情况。(三)心电图的测量和分析方法1.波幅及时限的测量：心电图纸上印有一系列大小的方格由横线和竖线组成。横线的间隙是1毫米，1毫米等于0.1毫伏，每五条横线有一较粗的横线，代表0.5毫伏横线是用以测量心电图波的波幅即电压，通常用毫米或毫伏来表示。(图14)。测量时，在基线以上偏动波，均从基线的上缘量至波顶端，其垂直距离就地正向波的电压，在基线以下的偏动波，则从基线的下缘量至波的最低点，这样，可除去基线本身的宽度，如要测量波的总电压，将正负波的绝对值相加即得。心电图上竖线的间隔是1毫米，相当于0.04秒，每五条竖线有一粗线，两粗线间的时间是0.2秒，心电图各波及段的时限均以秒为单位表示之(图14)测量时，选择偏动较大的导联，因为偏动大的波，其起点及终点比较清晰明确，便于测量，测量时限均以波或段的凸面为起止，而不以凹面为起止(图15)。心电图的测量用两脚小分规进行之。自R－R间期推算心率表77.577.738251117.5292077184.549122.527222698747127.5252406789.6592.6198.59101.58103|36166.514425710535171.5134612．分析心电图的方法，分析心电图，按以下步骤进行：(1)将各导联心电图按标准肢导联，加压单极肢导联及胸前导联排列。检查各导联有无技术误差，电压标准化是否正确等。所谓电压标准化，就是记录心电图时，调节电流计的灵敏度，当电流计通过1毫伏电压的电流时，记录笔偏动应为10毫米，不足或超过10毫米，则会影响波形电压测量的准确性。(2)检查每个心动周期，是否有P波，以及P波与QRS波群的关系是否正常，以确定心脏的节律究竟属正常或异常。(3)用分规测量P－P间隔是否规律，测定时限，计其心率，计算的方法是，将60秒除以P－P间隔时间，即得每分钟心率。例如P－P间隔为0.8秒，则心率二60÷0.8＝75次/分。如遇心房颤动等心律不齐，则计3秒内的QR8波群数，乘以20，即为每分钟心室率。用同法可测心房率。图14心电图纸的电压线及时间线图15心电图波的电压和时间测量(4)检查P波的形态、振幅及宽度，第Ⅱ导联及aVF和V1导联的P波一般较为明显着重在这些导联辨认及测量波。(5)测量P－R间期，在标准导联中，选择P波宽而明显且有Q波的导联进行测量，如无Q波，则在有明显P波及QRS波群最宽的导联中测量之。(6)观察各导联QRS波群的波形，测量振幅，主要注意V1V5，avL及aVF导联，测量QRS时限，以时限最长的导联为准。(7)测量平均电轴，测量时只要求I及Ⅱ导联QRS波群波幅的代数和查P。45表即可求出平均电轴的度数。例见图16，图19(8)检查S－T段有无偏移及其偏移程度，以无偏移或上下偏移若干毫米表示之。(9)检查各导联T波的形态，方向及高度，方向以向上，倒置及双向表示之，高度以正常，低平及平坦表示之。(10)测定Q－T间期，选择T波较高且终点明显的导联测量之。(11)根据以上分析所得资料，掌握心电图改变的主要特征。做出心电图诊断。图16图17I导联QRS波幅代数和＝+6+(－1)＝5Ⅲ导联QRS波幅代数和＝+1+(－8)＝7将5和－7查表可知平均电轴＝－450五、小结：正常心电图的指标成人正常值P波电压：＜0.25MV时间：＜0.11〃P—R间期0.12〃－0.2′QRS波群时限：＜0.10〃Q波：＜0..04〃电压：aVF＜2MVaVR＜0.5MVL1+L2+L3＞1.5MVRV1＜1.0MVRV5＜2.5MVV1R/S＜1V5R/S＞1RV1+SV5＜1.2MVRV5+SV1＜4.0MVQ波＜1/4RST段上移：V1-V3＜3cm其他导联＜1mm下移：＜0.5mmT波高度应＞1/10R