胆管癌梗阻性黄疸

      病情分析：
      除注意以上临床表现外,应做下列辅助检查.
      1.实验室检查：主要表现为梗阻性黄疸的肝功能异常,如胆红素和碱性磷酸酶的增高等.
      2.B超检查：反复仔细的B超检查可显示扩张的胆管,梗阻的部位,甚至肿瘤.胆管癌的,超声像可呈肿块型,条索状,突起型及血栓状,肝内胆管癌常呈肿块或条索状,肝门部癌常为条索状,下部胆管癌常为突起型,肝门部血栓状声像可能是肝门癌,胆囊癌或转移癌.由于胆管扩张发生在黄疸之前,B超具有诊断早期胆管癌的价值.
      3.PTC：是诊断胆管癌的主要方法,它能显示胆管癌的位置和范围,确诊率可达94％～100％.
      4.CT：胆管癌的CT基本表现为⑦显示为胆管癌之近端胆管明显扩张.接近肿瘤的胆
      管壁增厚,于增强扫描时胆管更清晰可被强化,管腔呈不规划的缩窄变形.一般可发现软组织密度的肿瘤影,其CT值为50Hu,增强扫描时被强化CT值为60～80Hu.②肿瘤多数沿胆管壁浸润性生长.胆管壁增厚,边缘欠清晰,增强扫描时可被强化而易显示.少数呈息肉状或结节状向管腔内生长,结节为软组织密度.③肿瘤向腔处浸润扩展,管壁边缘模糊.常侵犯胆囊肝脏,毗邻的血管及淋巴组织.而呈不均密度软组织影,形态不规整,组织结构模糊,界限不清.
      5.ERCP：可直接观察十二指肠乳头,造影能显示梗阻远端胆管.
      6.血管造影：血管造影术可较好地判定胆管癌能否被切除.
      7.细胞学检查：在PTCD基础上扩大窦道插入纤维胆道镜,可直接观察并钳取肿块活检.行PTC或PTCD时可抽取胆汁行细胞学检查.
      指导意见：
      【治疗措施】
      1.胆管癌的手术治疗
      (1)可切除肝门部胆管癌手术方法的选择：
      ①肝门部胆管,胆总管及胆囊切除,胆肠吻合.适用于未侵及肝实质之肝总管癌.
      ②肝方叶或加部分右前叶切除及肝门部胆管,肝外胆管切除,胆肠吻合.适用于肝总管癌或汇合部胆管癌.
      ③肝方叶或左半肝切除及肝门部胆管,肝外胆管切除,胆肠吻合.适用于左肝管及肝总管癌.
      ④肝方叶或右半肝切除及肝门部胆管,肝外胆管切除,胆肠吻合.适用于右肝管及肝总管癌.
      ⑤超半肝或三肝切除及肝门部胆管,肝外胆管,部分尾状叶切除,胆肠吻合.适用于左或右肝管癌侵及二级以上肝管和尾状叶肝管.
      ⑥姑息性切除.肝方叶及肝门部胆管,肝外胆管切除,胆肠吻合,并残留部分癌组织如尾状叶肝管或门静脉前壁.
      ⑦门静脉主干,汇合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分静脉壁再予血管修补重建,术后辅以腔内放疗.
      (2)肝门部胆管癌故息性手术：胆肠内引流术是首选的姑息手术方法.原则是胆肠吻合口应尽量远离病灶.根据PTC显示扩张的胆管情况,选择胆肠吻合部位.部分病例由于病灶侵犯肝门,或因肝萎缩－肥大复合征存在,萎缩叶胆管吻合,引流价值不大.肥大叶胆管显露困难,使不少无法切除的病例仅能置管引流.常用的方法是扩张癌性狭窄后放置尽可能粗而较硬的T形管,U形管或内支撑导管.T形管经胆总管或经肝引出均可.为了防止滑脱,应将引流管缝合固定于胆管壁及周围组织上,并做一上段空肠造瘘供术后回输胆汁及必要时管饲营养.非手术置管引流常用的方法为PTCD,也可经PTCD窦道扩大后放置内支撑管.穿过狭窄段.
      (3)中,下部胆管癌切除术：中,下部胆管癌比肝门部及乳头部癌少见.目前多数学者为其手术方式是胰头,十二指肠切除术.中下部癌无法切除者,可用上述姑息性方法.
      2.化疗：术中经胃网膜有动脉插管至肝动脉留置药物泵导管,皮下埋泵,术后经药物泵给药,常用的化疗药为5－Fu.MMC.
      3.放疗：术中放疗,术后定位放疗及分期内照射等.根治性剂量照射放疗,对晚期胆管癌有一定的效果,因其可使癌细胞变性,坏死与抑制其生长,可延长晚期胆管癌病人的生存期.