肝硬化食道胃底静脉曲张应该切除脾脏吗？

      病情分析：
      血管破裂胃出血
      保守治疗,胃底血管结扎
      指导意见：
      多次胃出血是否切除脾?脾功能亢进,脾大,加上反复出血,建议：行食管胃底贲门离断术（脾切除）.
      
      

      病情分析：
      
       进行内镜下硬化治疗或套扎术时加用奥曲肽（善宁）治疗5天,可以提高止血效果,降低输血量,尤其是在最初的24～48小时内效果更为明显.
       食管,胃静脉曲张并发静脉破裂出血,是临床多见的病症.下面的描述中哪项是正确的?
       A.静脉破裂出血一般不会带来生命危险
       B.药物在静脉曲张的治疗中起效慢,因此主要还是采取内镜,放射介入以及外科手段进行治疗
       C.在急性出血中,血管活性药物（生长抑素,奥曲肽）的作用越来越受到重视
       食管胃静脉曲张（Esophageal gastric varices, EGV）主要见于门脉高压症（Portal
       hypertension, PHT）,常并发曲张静脉破裂出血（Esophageal gastric variceal bleeding,
       EGVB）,复发率与死亡率均较高.据文献报告,EGVB占所有上消化道出血病例的10%～30%,大约25%～35%的肝硬化患者会发生曲张静脉出血,而这些患者出血的原因中,有80%～90%是由静脉曲张破裂所引起的.约超过30%出血是致命性的,而幸存者中再出血的发生率高达70%.另这些患者出血后一年的生存率也较低（32%～80%）.尽管目前临床常用防治EGVB的手段很多,主要有药物治疗,内镜治疗,外科分流手术及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,但其中药物治疗仍然在EGVB防治中起到举足轻重作用,也是一种不可缺少的重要措施.2000年英国消化病学会刊登了该国肝硬化患者食管静脉曲张出血处理指南[Guidelines
       on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic pationts.
       Gut, 2000, 46(Suppl Ⅲ)：
       iii1-iii15]；同年,中华消化内镜学会在昆明召开研讨会制定了我国的食管胃底静脉曲张内镜下诊断与治疗规范试行方案,并刊出（中华消化内镜杂志,2000,17(4)：198-199）.
       近年来,关于EGVB药物防治重点集中在三个阶段,即：①静脉曲张首次出血的预防（一级预防）；②急性静脉曲张出血的治疗；③静脉曲张再出血的预防（二级预防）.现就三个方面的内容作一简要介绍.
      指导意见：
      的文献,在461篇论文中有13篇随机对照研究符合其标准.结果发现治疗静脉活动出血,食管静脉套扎（EVL）是最有效的方法（91.0%；95% CI 82.4%～96.3%）,而缩血管药物（垂体后叶素,特利加压素）和血管活性药物（生长抑素和奥曲肽）分别为（68.7%；
       95% CI 61.7%～75.2%）和（75.9%； 95% CI
       68.1%～82.6%）,两种治疗方法有明显差异.另外还证实,食管静脉套扎与硬化治疗无明显差别,硬化治疗与药物相比也无明显差别.
       硬化治疗
       药物与内镜相结合治疗急性食管静脉出血正受到越来越多的重视,被认为是最有希望的手段.对8项临床试验共939例患者进行的荟萃分析显示,联合疗法（血管活性药物生长抑素奥曲肽加硬化治疗或EVL）能提高即时止血率和5天止血率.死亡率和严重并发症无差异.认为血管活性药物能增强内镜止血的疗效,两者相结合可能是控制食管静脉出血理想的方法.英国推荐急性管静脉曲张出血的治疗建议如图5.
       图5 急性静脉曲张出血的治疗建议
       [食管胃曲张静脉出血的二级药物预防]
       大约2/3的患者会再次发生静脉曲张出血,在首次出血后的6周内最为常见.临床上预测早期再出血发生的因素包括：首次出血的严重程度（出现低血压或需要输血）,肝功能失代偿的程度,肝性脑病和肾功能损伤.可能出现早期再出血的内镜特点包括初次内镜检查时存在活动性出血,近期出血的征象,大的曲张静脉.另外,肝静脉压力梯度测定的门脉高压严重程度与发生再出血的危险,首次静脉曲张出血后的实际存活率密切相关,提示测定肝静脉压力梯度有利于辨别高危患者.
       由于存在发生再出血的危险,以及与其相关的病死率,因此应在首次出血事件发生后制定二级预防措施.但是,在某些病例中治疗措施是相互矛盾的,目前还没有统一的方案.例如,对于Child-Pugh
       A级或B级肝硬化患者,手术分流作为二级预防可能比药物或内镜治疗更为有效,但是否进行手术关键取决于当地外科医师的技术水平.
       通过药物治疗使门脉压力较基线值降低20%以上可以使一年,二年和三年再出血的累积发生率从28%,39%和66%降低至4%,9%和9%.尽管根据门脉压力的测量值调整药物治疗方案最为理想,但是测定肝静脉压力梯度的方法还未成熟,因此,应根据临床经验来对治疗进行调整.
       现在已经有多种能降低门脉压力的药物用于二级预防.但只有β受体阻断剂的疗效有充分的证据.多个随机,安慰剂对照实验,包括荟萃分析证实非选择性β受体阻断剂可以降低发生再出血的危险,延长生存时间.但是β受体阻断剂的副作用是非常严重的,通常会限制这类药物在肝硬化患者中的应用.
       单硝酸异山梨酯与β受体阻断剂合用可以增强β受体阻断剂预防静脉曲张再出血的作用,但对生存率没有影响,并且降低对治疗的耐受性.一项有关Child-Pugh
       A级或B级肝硬化患者的随机研究比较了β受体阻断剂与单硝酸异山梨酯合用与内镜下硬化治疗的疗效.平均随访时间为18个月,纳多洛尔与单硝酸异山梨酯合用在预防再出血发生方面优于硬化治疗（再出血的发生率分别为25%
       vs
       53%）.而且,药物治疗组有生存期延长的趋势,但差异没有统计学意义.另外,最近的一项随机试验比较了β受体阻断剂与单硝酸异山梨酯合用,内镜下曲张静脉套扎术对Child-Pugh
       A级,B级和C级肝硬化患者的疗效.所有患者中,套扎组再出血的发生率为49%,而药物治疗组为33%（P=0.04）,但根据Child-Pugh进行分级后,药物组主要对Child-Pugh
       A级或B级患者有效.值得提出的是,对于治疗能够改变血流动力学的患者（其定义为,肝静脉压力梯度与基础值相比减少12mmHg或20%以上）,发生再次出血的危险和死亡率均显著降低.
       国外,多数专家推荐内镜下套扎治疗与普奈洛尔联合应用有较好预防再出血的效果,可能为今后发展趋势.
       预防再出血的方法有EVL,EVL加硬化治疗,
       EVL加药物治疗等.何者为预防再出血最有效的方法尚未达成共识.但目前,内镜治疗首选EVL,药物则是非选择性β受体阻滞剂和硝酸制剂联合用药.数据显示,联合用药治疗的患者平均再出血率（33%）低于单用非选择性β受体阻滞剂（50%）.
       最近,有三项研究比较了EVL与联合用药预防食管胃底静脉曲张再出血的效果.Villanueva等在其研究中,入选144例患者,随机分成两组,分别接受纳多洛尔加单硝酸戊山梨醇酯（ISMN）联合药物治疗（n=72）和EVL（n=72）,纳多洛尔的初始剂量是80mg,每日1次,5日内调整剂量至静息心率降低25%（≥55次/分）,ISMN从每日20mg开始,1周内达40mg,每日2次.随访21月,EVL组有35例再出血,联合药物则有24例再出血.Patch则在研究中证实,心得安加ISMN联合用药预防食管胃底静脉曲张再出血与EVL疗效相似,两组在早期再出血率（24日）,1年再出血率分别是37%
       vs 53%,43.7% vs
       53.8%.而Lo则认为,EVL在预防食管胃底静脉曲张再出血中的疗效优于联合用药（多洛尔加ISMN）.英国推荐的二级操作流程见图6.
       图6 预防曲张静脉再出血的治疗建议（二级预防）
       [结语]
       食管,胃静脉曲张出血是肝硬化门脉高压症患者的常见的和严重并发症,是造成劳动能力丧失和死亡的主要原因,由于一旦曲张静脉出血发生,其预后极差,因此有必要进行一级预防.急性静脉曲张出血的治疗目的是利用药物,内镜技术,放射介入及外科手术有效地,快速止血,可根据患者的全身情况综合分析,酌情选择治疗方案.由于初次出血后发生再出血的危险性很高.因此应根据患者的临床情况,手术风险和预后采取必要的二级预防措施,与急性出血的治疗一样,联合使用多种治疗方法似乎更普及