阵发性室上性心动过速的治疗

      病情分析：
      阵发性室上性心动过速是小儿最常见的异位快速心律失常.是指异位激动在希氏束以上的心动过速.主要由折返机制造成,少数为自律性增高或平行心律,本病对药物反映良好的儿科急症之一,若不及时治疗易致心力衰竭.本病可发生于任何年龄,容易反复发作,但初次发病以婴儿时期多见.多见于无器质性心脏病.心动过速突发突止,轻者感心慌胸闷,重者因血流动力学障碍而出现头昏,甚至意识丧失.由于小儿的心脏传导系统发育未成熟,生理功能不健全和植物神经不稳定,更易发生心律失常.窦性心律失常健康儿童心脏的窦房结按一定的频率,规律发放冲动.绝大多数窦性心律不齐无需治疗,都与呼吸和迷走神经张力变化有关,此种心跳快慢的变化是随呼吸运动呈周期性改变,屏息时心律不齐消失.少数窦性心律不齐与呼吸无关.频繁出现的早搏可有自觉症状,较大的儿童可主诉心悸,自觉心跳有“漏搏”或有心跳到嗓子眼的感觉,小的孩子可表现有乏力,苍白及气促等.
      早搏一般分为：“良性”（功能性,生理性）早搏,无器质性心脏改变,多无症状又可称之为无症状性早搏,此类早搏不必治疗,经过观察一段时间之后可自然消失.另一类为病理性早搏.阵发性室上性心动过速是一种阵发性的室上性心动过速.主要特点为突然发作和突然停止,心率每分钟200次以上,如不及时处理可引起心力衰竭.应立即采取刺激迷走神经方法使心搏减慢,如用筷子刺激嗓子的悬雍垂（“小舌头”）或令患儿深吸气后屏住气,然后做用力呼气的动作；小婴儿还可应用冰袋蒙面法等.
      指导意见：
      1.兴奋迷走神经终止发作
      对无器质性心脏病,无明显心衰者,可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心,呕吐,及使患儿深吸气后屏气.如无时可试用压迫颈动脉窦法,潜水反射法
      2.以上方法无效或当即有效但很快复发时,可考虑下列药物治疗.
      （1）洋地黄类药物
      适用于病情较重,发作持续24小时以上,有心力衰竭表现者,室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药.低钾,心肌炎,阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用.
      （2）β受体阻滞剂 可试用心得安静注,重度房室传导阻滞,伴有哮喘症及心力衰竭者禁用.
      （3）异搏定
      此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内,疗效显著.不良反应为血压下降,并能加重房室传导阻滞.
      3.药物通过升高血压,使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜,因增加心脏后负荷,需慎用.
      4.电学治疗
      对个别药物疗效不佳者,除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律.有条件者,可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度.
      5.射频消融术（radifrequencyablation）药物之老无效,发作频繁,逆传型房室折返型可考虑使用此方法.
      6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速.刺激迷走神经的方法包括：
      （1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；
      （2）深吸气后摒气（Valsalva法）,如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球.无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推,无效时可追加,一般总量不超过15mg,有心衰者首选西地兰,首剂0.4mg,稀释后缓慢静推,无效时2小时后追加0.2mg,24小时总量不超过1.2mg.快速静推ATP 20mg可终止室上速,但老年人及病窦综合征者禁用.静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作.药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏.伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律,能量在100-200焦耳为宜,但洋地黄中毒或低血钾者禁用.经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速.