肺结核病以下哪种用药方法比较合理

      病情分析：
      >(一)化疗原则
       化疗的主要作用在于缩短传染期,降低死亡率,感染率及患病率.对于每个具体患者,则为达到临床及生物学治愈的主要措施,合理化疗是指对活动性结核病坚持早期,联用,适量,规律和全程使用敏感药物的原则.所谓早期主要指早期治疗患者,一旦发现和确诊后立即给药治疗;联合是指根据病情及抗结核药的作用特点,联合两种以上药物,以增强与确保疗效;适量是指根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量;规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药方法,有规律地坚持治疗,不可随意更改方案或无故随意停药,亦不可随意间断用药;全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程,短程化疗通常为6～9个月.一般而言,初治患者按照上述原则规范治疗,疗效高达98%,复发率低于2%.
       活动性肺结核是化疗的适应证.对硬结已久的病灶则不需化疗.至于部分硬结,痰菌阴性者,可观察一阶段,若X线病灶无活动表现,痰菌仍阴性,又无明显结核毒性症状,亦不必化疗.
       1,早期,联用,适量,规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段,或有干酪样坏死,甚至形成空洞,病灶内结核菌以A群菌为主,生长代谢旺盛,抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用.病灶局部血运丰富,药物浓度亦当,有助于促使炎症成分吸收,空洞缩小或闭合,痰菌转阴.故对活动性病灶早期合理化疗,效果满意. 实验证明肺内每1g干酪灶或空洞组织中约有结核菌106～1010个.从未接触过抗结核药物的结核菌,对药物的敏感性并不完全相同.大约每105～106个结核菌中可有1个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药.同时对该两种药物均耐药者约在1011个结核菌中仅1个,同时耐3种药物的菌则更少.可见如单用一种药物治疗,虽可消灭在部分敏感菌,但有可能留下少数耐药菌继续繁殖,最终耐药菌优势生长.如联用两种或两种以上药物,耐药菌减少,效果较单药为佳.
       用药剂量要适当,药量不足,组织内药物信以达到有效浓度,且细菌易产生继发性耐药.药量过大则易产生不良反应.结核菌生长缓慢,有时仅偶尔繁殖(B,C菌群),因此应使药物在体内长期保持有效浓度.规律地全程用药,不过早停药,是化疗成功的关键. 2,药物与结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下,达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用,否则仅有抑菌作用.常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到该水平,称全杀菌剂.链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂,但链霉素在偏碱的环境中才能发挥最大作用,且很少渗入吞噬细胞,对细胞内结核菌无效.吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞,但仅在偏酸性环境中才有杀菌作用,故两者都只能作为半杀菌剂.乙胺丁醇,对氨基水杨酸钠等均为抑菌剂,常规剂量时药物浓度均不能达到MIC的10倍以上,加大剂量则容易发生不良反应.
       早期病灶内的结核菌大部分在细胞外,此时异烟肼的杀菌作用是最强,链霉素次之.炎症使组织局部pH下降,细菌代谢减慢(C菌群),连同一些被吞噬在细胞内的结核菌(B菌群),均地利福平及吡嗪酰胺敏感.杀灭此类残留菌(B菌群),有助于减少日后复发.
       (二)化疗方法
       1,“标准”化疗与短程化疗过去常规采用12～18个月疗法,称“标准”化疗,但因疗程过长,许多患者不能完成,疗效受到限制.自利福平问世后,与其他药物联用,发现6～9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效果相同,故目前广泛采用短程化疗,但该方案中要求必须包括两种杀菌药物,异烟肼及利福平,具有较强杀菌(对A菌群)及灭菌(对B,C菌群)效果.
       2,.间歇用药,两阶段用药实验表明,结核菌与药物接触数小时后,常延缓数天生长.因此,有规律地每周用药3次(间歇用药),能达到与每天用药同样的效果.在开始化疗的1～3个月内,每天用药(强化阶段),以后每周3次间歇用药(巩固阶段),其效果与每日用药基本相同,有利于监督用药,保证完成全程化疗.使用每周3次用药的间歇疗法时,仍应联合用药,每次异烟肼,利福平,乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素,对氨基水杨酸钠,乙硫异烟胺等不良反应较多,每次用药剂量不宜增加(表一).
       3,督导用药抗结核用药至少半年,偶需长达一年半,患者常难以坚持.医护人员按时督促用药,加强访视,取得患者合作尤为必要.强化阶段每日一次用药,即可形成高峰血药浓度,较每日分次用药疗效尤佳,且方便患者,提高患者坚持用药率及完成全程.
       (三)抗结核药物
       理想的抗结核药物具有杀菌,灭菌或较强的抑菌作用,毒性低,不良反应减少,价廉,使用方便,药源充足;经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度,并能渗入吞噬细胞,腹膜腔或脑脊液内,疗效迅速而持久.
       1,异烟肼(isoniazid,H)具有杀菌力强,可以口服,不良反应少,价廉等优点.其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻碍细菌细胞壁的合成.口服后,吸收快,渗入组织,通过血脑屏障,杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌.胸水,干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高.常用剂量为成人每日300mg(或每日4～8mg/kg),一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg).结核性脑膜炎及急性粟型结核时剂量可适当增加(加大剂量时有可能并发周围神经炎,可用维生素B6每日300mg预防;但大剂量维生素B6亦可影响异烟肼的疗效,故使用一般剂量异烟肼时,无必要加用维生素B6),待急性毒性症状缓解后可恢复常规剂量.异烟肼在体内通过乙酰化灭活,乙酰化的速度常有个体差异,快速乙酰化者血药浓度较低,有认为间歇用药时须增加剂量.
       本药常规剂量很少发生不良反应,偶见周围神经炎,中枢神经系统中毒(兴奋或抑制),肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等.单用异烟肼3个月,痰菌耐药率可达70%.
       2,利福平(rifampin,R)为利福霉素的半合成衍生物,是广谱抗生素.其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶,阻碍其mRNA合成.利福平对细胞内,外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A,B,C菌群)均有作用,常与异烟肼联合应用.成人每日1次,空腹口服450～600mg.本药不良反应轻微,除消化道不适,流感症候群外,偶有短暂性肝功能损害.长效利福霉素类衍生物如利福喷丁(rifapentine,DL473)在人体内半衰期长,每周口服一次,疗效与每日服用利福平相仿.螺旋哌啶利福霉素(ansamycin,LM427,利福布丁)对某些已对其它抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强.
       3,链霉素(streptomycin,S)为广谱氨基糖苷类抗生素,对结核菌有杀菌作用,能干扰结核菌的酶活性,阻碍蛋白合成.对细胞内的结核菌作用较少.剂量：成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5～0.75g).间歇疗法为每周2次,每次肌注射1g.妊娠妇女慎用.
       链霉素的主要不良反应为第8对颅神经损害,表现为眩晕,耳鸣,耳聋,严重者应及时停药,肾功能严重减损者不宜使用.其他过敏反应有皮疹,剥脱性皮炎,药物热等,过敏性休克较少见.单独用药易产生耐药性.其他氨基糖苷类抗生素,如卡那霉素,卷曲霉素,紫霉素等虽亦有抗结核作用,但效果均不及链霉素,不良反应相仿.
       4,吡嗪酰胺(pyrazinamide,Z)能杀灭吞噬细胞内,酸性环境中的结核菌.剂量：每日1.5g,分3次口服,偶见高尿酸血症,关节痛,胃肠不适及肝损害等不良反应.
       5,乙胺丁醇(ethambutol,E)对结核菌有抑菌作用,与其他抗结核药物联用时,可延缓细菌对其他药物产生耐药性.剂量：25mg/kg,每日1次口服,8周后改为15mg/kg,不良反应甚少为其优点,偶有胃肠不适.剂量过大时可起球后视神经炎,视力减退,视野缩小,中心盲目点等,一旦停药多能恢复.
       6,对氨基水杨酸内(sodium para-aminosalicylate.P)为抑菌药,与链霉素,异烟肼或其他抗结核药联用,可延缓对其他药物发生耐药性.其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争,影响结核菌的代谢.剂量：成人每日8～12g,每2～3次口服.不良反应有食欲减退,恶心,呕吐,腹泻等.本药饭后服用可减轻胃肠道反应,亦可每日12g加于5%～10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注,1个月后仍改为口服.
      指导意见：
      尽快到当地大医院接受检查及时治疗,一般情况下会好的,放心.