外伤性癫痫

      病情分析：
      外伤性癫痫是指继发于颅脑损伤后的癫痫性发作,可发生在伤后的任何时间,甚难预料,早者于伤后即刻出现,晚者可在头伤痊愈后多年始突然发作.不过,并非所有的脑外伤病人都并发癫痫,其发生率各家报道由0.1％～50％不等,由于资料不同,差异甚大.据Caveness（1916）百万例以上有脑组织损伤的头伤病人分析,有外伤后抽搐者占30％,其中,伤后6个月内出现的有50％,2年内发生的共约80％,约半数后遗长期反复发作,给病人带来极大的痛苦和危险.外伤性癫痫的发生以青年男性为多,可能与头伤机会较多有关.Evans（1963）指出有家族癫痫史的伤员并发癫痫较一般为多,前者占9％而后者仅占3％,说明遗传因素与外伤癫痫亦有一定关系.一般说来,脑损伤愈重并发癫痫的机会愈大,并且开放性脑损伤较闭合性者多,各为20％～50％及0.5％～5％,其中穿透硬脑膜者较非穿透者高5～10倍,尤其是火器伤并发癫痫的百分率更高,可达42.1％,而非火器伤仅占约16.4％
      指导意见：
      外伤后早期一周以内的短暂的抽搐,多无重要临床意义,此后也不再发作,故无特殊治疗.对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗菌药物治疗.一般应根据发作类型用药,如大发作和局限性发作,选用抗痫药物的顺序为苯妥英钠,苯巴比妥,卡马西平,扑痫酮或丙戊酸钠；小发作则常用丙戊酸钠,乙琥胺,安定或苯巴比妥；精神运动发作则首选卡马西平,其次为苯妥英钠,苯巴比妥,扑痫酮,丙戊酸钠或安定；肌阵挛发作则宜选用安定,硝基安定或氯硝基安定.用药的原则是使用最小剂量,完全控制发作,又不产生副作用,故剂量应从小开始,逐渐增加到完全控制发作,并根据病人发作的时间,有计划地服药.所选定的药物一旦有效,最好是单一用药,不轻易更换,并行血药浓度监测,维持血药尝试直至完全不发作2～3年,再根据情况小心逐步缓慢减药,若达到完全停药后仍无发作,则可视为临床治愈.对少数晚期难治性癫痫经系统的药物治疗无效时,则需行手术治疗,在脑皮质电图监测下将脑瘢痕及癫痫源灶切除,约有半数以上的病人可获得良好效果.
      手术方法：术前应认真进行癫痫源灶定位,因为脑抽伤后的瘢痕虽为外伤性癫痫的病因,但引起癫痫发作,却往往是位于病变附近的（偶尔是远离的）痫性放电灶,有时甚至是多源性的,故手术时不仅要切除脑瘢痕组织,同时,还必须切除貌似正常的痫灶,否则癫痫不能控制.手术宜在局部麻醉或静脉麻醉下施行,以便术中描记皮质电图及电刺激.如果头皮留有较大的瘢痕,手术切口应考虑到头皮到头皮的血运供应及整形修复设计.开颅方法以骨瓣开颅为佳,暴露充分,有利于痫灶的测定.若有颅骨缺损,应先将头皮与硬脑膜的粘连小心锐性分离,如常环状切开硬脑膜,同样小心分离硬脑膜与脑组织,以免损伤过多的正常脑皮质.然后在皮质脑电图指引下,切除脑瘢痕及癫痫源灶,切除时应注意保护脑重要功能区,将已瘢痕化的胶样组织尽量予以切除,深部到脑室膜为止,应避免穿通脑室.皮质上的癫痫放电灶则宜采用软膜下灰质切除的方法,按皮质脑电图监测的范围,小心沿脑回中线电凝后剪开软脑膜,再用小括勺或吸引器,将该脑回的灰质切除,把保留的软脑膜盖回原处.继而再测定皮质脑电图,直到所有痫性放电灶均消失为止.最后,充分止血,完善修复硬脑膜,颅骨缺损应视具体情况同期或择期修补,如常缝合头皮各层,皮下引流24小时.术后继续抗痫药物治疗2～3年.
      

      病情分析：
      用药的原则是使用最小剂量,对反复发作的早期或中期癫痫则应给予系统的抗菌药物治疗.
      指导意见：
      经系统的药物治疗无效时,则需行手术治疗,在脑皮质电图监测下将脑瘢痕及癫痫源灶切除,约有半数以上的病人可获得良好效果.术后继续抗痫药物治疗2～3年.