中心供应室的问题

      病情分析：
      您好！中心供应室相关要求
      综合医院中心供应室（CSSD）的建筑设计
      指导意见：
      合理、规范的CSSD，是以5部相关文件为设计依据的，至少需要污染区、清洁区、无菌区3个独立作业区域，物流只能由污到洁再到无菌区，气流则由无菌区到清洁区再流向污染区。
      中心供应室（CSSD）作为医院无菌物品供应基地，以有效的、良好的无菌物品供应系统，以准确和适当的物品管理措施，以节省人力、资源及时间为目标，运用集中管理办法，使符合标准的无菌物品，能有效而经济地供应、提供给全院各医疗单位，从而让病人获得安全的护理与治疗，并监测消毒清洗器及灭菌器的效能，确保消毒和灭菌程序达到标准。
      设计依据
      *《中华人民共和国传染病防治法》
      *《消毒管理办法》
      *《医院消毒供应室验收标准》
      *《医院消毒技术规范》
      *《医院感染管理规范》
      建筑布局
      合理、规范的CSSD，至少需要3个独立的作业区域：污染区、清洁区、无菌区。相邻两区之间设过渡间。进出供应室的人流、物流严格分开。物流只能由污到洁，再到无菌区。气流由无菌区到清洁区，再流向污染区。
      以“某院中心供应室图”为例，整个布局分为生活区、污染区、清洁区、无菌区，相邻两区之间设置过渡间。
      人流：工作人员从人员入口，进入更鞋区换鞋、更衣间换衣，再经过渡间洗手后，进入各自工作区域。
      物流：污物从污物入口进入，经污染区冲洗、双门清洗消毒器处理后，传递到清洁区分类打包，再经灭菌器灭菌后，存放到无菌区。在无菌物品发放厅发放物品。
      污染区、清洁区、无菌区，分别设置独立清洁间，不能混用。为防止污染的灰尘颗粒，因空气流动而造成污染，故保证供应室内气流流向，是由无菌区到清洁区到污染区，无菌区保持微正压，清洁区为常压，污染区微负压。
      某院中心供应室图
      *污染区（Decontamination Area）
      接收来自病房等相关科室的污染或疑似污染的器械、物品，并进行核对、记录、分类、清洁消毒物品等程序。
      主要配置设备有接收台、清洗池、清洗消毒器以及污物车、医疗垃圾桶等。其中清洗消毒器，为双门通道式，接有自来水及从水处理间引来的软化水、加热蒸汽管道及电源。清洗消毒器既完成物品的清洗消毒，又作为污染区和清洁区之间的屏障。
      在清洗消毒器旁边设传递窗。清洗池接有从水处理间引来的纯净水。
      污染区设有推车清洗、推车存放间。污染区墙面、地面全部采用瓷砖，便于清洗消毒。
      在生活区与污染区间设有人员过渡间。
      *清洁包装区（Packaging Area）
      一切清洁物品、手套、布类及器械包类，均在此区进行装配及包装。
      主要设备有器械干燥柜、器械存放柜、器械打包台、敷料打包台、灭菌器等。
      灭菌器为双门通道式，作为清洁区和无菌区之间的屏障。灭菌器设备间内，接有软化水、蒸汽、电源、压缩空气等。
      生活区和清洁打包区间，设有人员过渡间。清洁打包区与发放厅间隔墙，设传递窗。
      敷料打包、敷料存放单设区域，有独立通道。打包区墙面采用彩钢板墙面，地面使用PVC地面。
      *灭菌设备区（Sterilization Area）
      安装有双门灭菌器等，进行灭菌程序。灭菌器设备间空气压力低于无菌区，设备检修门设置在清洁区，地面低于无菌区，设独立排风。
      *无菌物品存储区（Sterile Supply Storage）
      无菌物品存储区，设置固定式的篮筐存储架。物品经灭菌后，存放于此。一次性医疗消耗品，存放于此区。
      无菌区为10万级净化区，空气应保持微正压，换气次数在6～10次/h，进口风速高于0.25m/s，温度保持在18℃～25℃，相对湿度保持在50％～65％。空气中≥0.5um粒子数，不多于3500粒/L。
      与发放区间有发放传递窗。墙面、吊顶采用彩钢板墙面及顶棚，地面采用PVC地面，不设水池及地漏。
      无菌物品存储的发展趋势之一，是库存逐渐下降。趋势之二，是一次性物品直接从散装存储区提供给用户。
      *发放区（Issue Area）
      按照去污区核收的物品数量，及申请的一次性物品量，发送给有关病室和部门。该区设有清洁车清洗、存放区域。
      建成后的医院供应室，使人流、物流严格分开，各区人员不得任意流动，做到了“物品流动”而“人员不动”，确保可无菌物品的安全，确保了工作质量。
      小结
      医院供应室布局的合理化，是医院消毒供应的保障，是减少院内感染的重要措施，是医院医疗质量的保证。合理的布局、先进的设施、科学的管理、高素质的员工，是提高质量和效率的前提，是现代化医院的基础。

      病情分析：
       中心供应室通过墙壁应该被分割为三个部分：a. 清洗区b. 包装区c. 储藏区
      指导意见：
      在清洗区和包装区不应该有任何的通道允许工作人员穿梭， 只允许运输架在嵌入式清洗-消毒一体机内通过。在清洗区和包装区的门口应分别有通向男女卫生间、更衣室和洗手设备的入口。清洗区的工作人员应穿着与包装区和储藏区不同颜色的服装。在清洗区，应该有一个污染器械的入口，该入口根据污染器械的运输方式而定。（相应的在储藏区也应该有类似的出口）。
      在清洗区和包装区之间，根据需要应安装1个或多个清洗消毒机（CDM）。对于机器应符合的规范，我们推荐使用ISO15883。清洗架应该具有可以连接微腔器械的装置，以便水能涌入。该CDM还应具备冷水和温的软化水的供给管路和至少2个清洗剂的供应泵。
      包装区应根据需要具备充足数量的桌子和检查区域，以确保器械的功能性。根据包装的特殊性和材质来选择合适的包装材料。
      包装区和储藏区之间，应安装1个或多个符合EN285的双门灭菌器，灭菌器的运输架由包装区推入灭菌器，由储藏区推出。同时在包装区和储藏区之间应设一通道方便运输架被推回。储藏区应处于无尘环境，符合“先进先出”的原则，并设有专门的发放物品的出口。只有灭菌合格的物品才允许被储藏，如不合格，应立即被送回包装区或隔离储藏区。每一个被灭菌的包裹都要记录批号和相应的负责人。有关灭菌结果的信息应被保留在CSSD。根据运输的类型和距离远近，被运输的物品必须被放入专门的运输箱内，并保证免受机械压力。
      2．现代清洗程序
      在器械还未干燥或未被消毒前， 所附着的体液含有大约85%的水溶性蛋白和15%的非水溶性蛋白。在未用冷水冲洗器械之前就使用消毒剂会造成水溶性蛋白聚合在器械表面，而不容易被洗掉。如果污染的器械用热水冲洗和使用了任何类型的清洗剂，也会发生类似的现象。因此，推荐先用冷水冲洗所有的器械三遍，以去掉所有的水溶性蛋白。然后再进行使用清洗剂的清洗程序。在过去，经常使用中性含酶的清洗剂，但后来发现使用PH 10-12的碱性清洗剂对于去除非水溶性蛋白更有效。清洗程序推荐先用冷水冲洗三次，然后再开始清洗程序并逐渐升高水温直至60-70℃。要去除朊毒，在最后的热水冲洗中要使用过氧化氢洗涤程序。
      如何决定使用清洗消毒机或手工清洗，是依据器械结构的复杂性而定的。个别的程序要依据器械的操作方法来确定使用手工清洗、超声清洗、注入水还是刷洗。由于器械在清洗前不能被消毒，那么在清洗时就要对服装、面部和手进行足够的保护。因为器械的不同结构、不同特性、不同的污染物和生物膜的种类，所以对清洗过程进行确认是非常困难的。
      3.严格执行卫生部《医院消毒供应室验收标准》。
      1）周围环境无污染源，相对独立。
      2）布局合理，分污染区、清洁区、生活办公区、无菌区，四区划分清楚，区域间应有实际屏障，人、物分流，由污到洁，强制通过，不得逆行。
      3）天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗、避免异物脱落。包装间、无菌物品存放间的空气应达到GB15982-1995中规定的Ⅱ类环境标准。
      4）压力蒸汽灭菌操作程序参照卫生部《医院消毒技术规范》
      4.去污（3.1.3）
      去污就是通过物理和化学方法将被洗物品上有机物、无机物和微生物尽可能地降低到比较安全的水平。清洗彻底是保证消毒或灭菌成功的关键。
      3.1.3.1影响因素
      （1）物品本身的复杂性，如管腔和表面不光滑的物品很难清洗；一般情况下，复杂物品必须尽可能折下，用含酶洗涤剂浸泡后手工仔细刷洗。
      （2）污染微生物的数量和类型。
      （3）物品上残留有机物的数量和状况；有机物会影响灭菌的成功，有机物越多，则灭菌成功的可能性越小；如物品上有机物变干，则清洗时很难将有机物彻底去除。
      3.1.3.2去污的方法
      （1）自来水清洗：可保持血等污染物潮湿，但对软化或去除干的污物无效；自来水只适用于污染较轻、无有机物污染、表面光滑物品的清洗。
      （2）清洁剂：可保持血等污染物潮湿，松解干的污物，但需配合其它机械活动去除污物。注意很多清洁剂尤其是家用洗涤剂有一定腐蚀性，使用时应防止对金属器械尤其是一些精密医疗仪器的破坏。
      （3）酶清洗剂：酶可有效地分解和去除干和湿润的污物；酶有单酶和多酶，前者只能分解污物中的蛋白质，后者可分解所有的有机污物。如配合使用自动清洗器、超声波等，则清洗效果更佳。酶主要用于污染较重、尤其是有机物污染、物品结构复杂表面不光滑物品的清洗。
      （4）pH＜7的洗涤剂主要用于无机污物的清洗；pH＞7的洗涤剂主要用于有机污物如血、脂肪和粪便的清洗；金属器械主要选择弱碱性洗涤剂。
      3.1.3.3去污的过程包括6个步骤分类、浸泡、清洗、用自来水漂洗、用去离子水漂洗、干燥：
      （1）分类：最好使用完毕即进行分类，尽量不要直接用手进行分类；锐利物品必须放在防刺容器内进行运输；污物要保持湿润防止干燥，如不能在1h~2h之内及时清洗，须将物品浸于冷水或含酶液体中。
      （2）浸泡：浸泡可防止污物变干和软化或去除污物；对于有大量有机物污染或污染物已干可先用酶洗涤剂浸泡至少2min以上。
      （3）清洗：有手工清洗、清洗器清洗、超声波清洗。
      1)手工清洗：对于无机器清洗设备或一些复杂物品如各种内镜、导管等必须手工清洗；清洗人员必须注意自身保护：戴厚的橡胶手套；戴面罩以保护眼、鼻、口黏膜；穿防水衣服或穿围裙和袖套；头套完全遮盖头发。需有专门的清洗槽和清洗空间，清洗时应避免水的泼溅和气溶胶的形成。
      2）清洗器清洗：有全自动和半自动清洗器和专用设备清洗器；这些清洗器一般包括冷水清洗、洗涤剂清洗、漂洗和最后热水消毒（水温为80℃~90℃，至少可达中等水平消毒）和干燥过程。因此机器清洗勿需先预处理消毒。
      3）超声波清洗：超声波主要是用于去除医疗器械内小的碎屑，为此超声清洗前必须先初步清洗以除去大的污物；在使用前应让机器运转5min~10min以排除溶解的空气；机器内加酶可大大提高超声清洗的效率；清洗水至少每8h应更换。
      4）自来水漂洗：手工清洗完毕可先用自来水漂洗，接着用去离子水漂洗。
      5）干燥：漂洗完毕后，应尽快将湿的物品擦干或烘干。
      （4）注意事项：
      1）保证每次清洗彻底，否则污物凝固影响以后清洗效果和破坏物品；
      2）清洗前避免污物变干；
      3）复杂物品必须手工清洗，有机物污染较重、污物已干、物品较复杂应预先用酶洗涤剂浸泡2 min以上；
      4）一般情况下主张先清洗，但必须注意自身保护；尽量不要直接用手对尖锐物分类和清洗；避免污物与身体的直接接触。因条件所限和其它原因不能很好地做到自身防护应先消毒后清洗；
      5.灭菌效果的监测
      参照卫生部《医院感染管理规范（试行）》第四章第二节执行。
      6.消毒员应持证上岗。
      7.有效期
      灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和有效日期（布包5-10月有效期7天，11-4月14天），专室专柜存放，在有效期内使用。
      8.下收下送
      下收下送车辆，有明显标识，洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。
      9.一次性使用无菌医疗用品
      一次性使用无菌医疗用品,拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。
      10.有健全的质量管理和监测措施：
      1）对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。
      2）对消毒剂的浓度、清洗用水的质量进行监测。
      3）对工作环境的洁净程度和去污、检查、组装、灭菌、保存等环节的工作质量有监控措施。
      4）对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检查措施。
      5）建立登记制度，所有质量监测、效果监测、工作流程均应登记备案