心力衰竭的起搏治疗中的心脏再同..

      病情分析：
      心脏再同步化治疗（CRT cardiac resynchronization therapy)， 是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。重度心衰患者多存在心室收缩的不同步，CRT在传统的双腔起搏的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者，这种治疗可以改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，同时显示出逆转左室重构的作用。收缩性功能不全的心力衰竭患者中，宽QRS的患者多存在室间或室内传导障碍，心室收缩时，出现室内或室间失同步。部分窄QRS波的患者也可能存在失同步，心室失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，舒张期充盈时间缩短，左室舒张末压力升高，射血分数下降，心输出量减少。进行性的左室扩大和收缩力下降使二尖瓣环扩张，造成二尖瓣返流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流。心衰后出现的心室失同步化，二者互为因果，形成恶性循环。
      指导意见：
      心脏再同步化治疗（CRT cardiac resynchronization therapy)， 是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心力衰竭患者。重度心衰患者多存在心室收缩的不同步，CRT在传统的双腔起搏的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者，这种治疗可以改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，同时显示出逆转左室重构的作用。收缩性功能不全的心力衰竭患者中，宽QRS的患者多存在室间或室内传导障碍，心室收缩时，出现室内或室间失同步。部分窄QRS波的患者也可能存在失同步，心室失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，舒张期充盈时间缩短，左室舒张末压力升高，射血分数下降，心输出量减少。进行性的左室扩大和收缩力下降使二尖瓣环扩张，造成二尖瓣返流。二尖瓣乳头肌和周围心肌收缩失同步又加重二尖瓣返流。心衰后出现的心室失同步化，二者互为因果，形成恶性循环。
      双心室同步起搏的概念在1983年由De Teresa在第七届全球心脏起搏研讨会上首次提出。1998年，Daubert经冠状静脉植入左室起搏电极，使双室同步起搏成为现实。2005年公布的欧洲心脏病协会慢性心力衰竭治疗指南中，推荐CRT作为患者心衰治疗的I类指征。适应证如下：QRS>=120ms，左室的射血分数EF<=35%,NYHA分级III-IV级心衰，充分药物治疗无效的患者。2005年ACC/AHA公布的成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南中，CRT也作为治疗患者的I类指征。适应征如下：经最佳治疗LVEF<=35%,心功能NYHA分级III-IV级，窦性节律的心脏失同步（目前定义为QRS>0.12ms）病人行心脏再同步化治疗，除非有禁忌症。CRT能够改善患者的心功能，但在CRT治疗中，仍有20-30％的患者对CRT治疗没有反应，也就是说，这些患者的临床症状并没有因为接受CRT治疗而得到改善。