心房颤动的发生机制

      要说机制实在太深了，而且也没有研究到非常透彻的地步，大体上还是心房上多个小的折返环形成，并心房按照AF的模式下重构。有兴趣的话我把06年马长生写的一个指南建议发给你看看既往指南中将具有以下1项危险因素的持续性或阵发性房颤患者视为脑卒中高危患者：既往有脑卒中史、短暂脑缺血发作、体循环血栓史，年龄>75岁，中至重度左室收缩功能不全和/或充血性心力衰竭，高血压病，或糖尿病史。这些患者都应采用华法林抗凝治疗。在新指南中，仅将既往有脑卒中史、短暂脑缺血发作、体循环血栓史视为脑卒中的高危因素；而年龄>75岁，心功能不全和/或充血性心力衰竭，高血压病，或糖尿病史仅为脑卒中的中等危险因素。华发林治疗适用于具有1项高危因素和2项以上中等危险因素的房颤患者。可见新指南中抗凝治疗更局限于那些高危患者，适于抗凝治疗的人群更少。但这并不说明5年来的临床实践证明房颤卒中风险比预想的低，而是新指南主要着眼于尽可能使患者从一项治疗中最大获益。根本原因与抗凝治疗的自身不足有关。首先，抗凝治疗存在一定的出血风险，尤其对于年龄>75岁的患者。为了避免矫枉过正，新指南中不再将年龄>75岁作为房颤卒中的高危因素、而仅是作为中等危险因素。这主要是考虑到高龄患者应用华发林时出血风险增加，有时甚至超过临床获益。其次，对于使用华发林的患者，治疗不足非常普遍。由于华发林疗效的影响因素较多，达到目标INR多需要反复抽血化验。剂量调整的繁琐降低患者的依从性。即使设计良好的临床实验，如SPAFI研究，入选患者因为随访中需要频繁的配合行为而拒绝参与实验、或失去随访的比例达20%。可以想象在缺乏督导的临床实践中，患者的依从性更差。因此，即使服用华发林的患者，超过50%的患者INR并不达标。新指南可能考虑到这项治疗的并非完美，与其广泛开展这项获益有限的治疗，还不如将有限的医疗资源局限于那些最需要的患者。新指南中首次对房颤导管消融作出了积极评价。在既往指南中，仅将房颤导管消融描述为一项探索中的技术，而未将其作为一种独立的治疗手段。新指南中导管消融已成为房颤治疗的IIa类适应症，仅在合并心衰及永久性房颤的患者专家未能达成共识。导管消融虽然为房颤最有效的治疗手段，但是并未能在本次指南中作为I类适应症，分析原因可能与证据等级有关。指南中表明房颤导管消融为IIa类适应症，但是证据等级为C，为专家们的临床共识。这可能与这项技术在几年内发展迅速，以至于真正意义上的大规模临床试验还来不及开展有关。相信未来随着世界各大电生理中心的更密切配合，多中心、前瞻性研究终将问世，这样我们将有机会获得更高等级的临床证据，那么适应症等级也将会随之提升。作为指南制定者这种谨慎是必要的，因为指南毕竟是需要循证医学支持的。不过，我们从指南中可以解读出，房颤导管消融的治疗地位在多数情况下已至少等同于胺典酮，而临床实践中胺典酮的使用远远超过房颤导管消融。这是因为很多医生仍然认为抗心律失常药物治疗房颤有一定作用或很有价值，这种认识上的局限性可能带来两个问题：忽视抗心律失常药物的实际效果，而放松对中风的预防；忽视抗心律失常药物的副作用。实际上目前在多数中心，房颤导管消融成功率已超过80%，而最有效的抗心律失常药物胺典酮，其临床效果低于60%、长期服用时停药比例高达35%以上。可以说，目前的适应症级别相对于这种技术在临床上所取得的成功多少有些“不公平”。但是，我们有理由相信，随着随访时间更长的临床研究问世，未来的指南将会还房颤导管消融“公平”。总之，新指南的修改还是更多反映了目前房颤药物治疗的无奈及局限，展示了以导管消融为基础的根治性治