重症肌无力（眼睛）,

      重症肌无力重症肌无力（myastheniagravis，MG）一种神经-肌肉接头部位因乙酰胆硷受体减少而出现传递障碍的自家免疫性疾病.临床主要特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，经休息或用抗胆硷酯酶药物后可以缓解.也可累及心肌与平滑肌，表现出相应的内脏症状.病因与发病机理近年来根据超微结构的研究发现，本病主要是突触后膜乙酰胆硷受体（AChR）发生的病变所致.电镜检查见终板的突触前神经末梢中的囊泡数目和直径均无改变，但突触间隙变宽，突触后膜的皱褶变浅变少，所以突触后膜的面积和乙酰胆硷受体数量减少.用从电鳗的放电器官提取并经纯化的乙酰胆硷受体作为抗原与佐剂相混合，免疫接种于兔、猴、鼠等，在第2交注射抗原后，可造成实验性自身免疫性重症肌无力模型，并在动物的血清中测到抗乙酰胆硷受体抗体（抗AChRab）.临床上约85%患者血清中也可以测到抗AchRab，但抗体厚度与病情严重度不一定平行一致.最新研究表明，这与患者血浆中免疫球蛋白IgG阻断了AChR的钠通道有关.这也解释了部份抗AChRab阴性患者的发病机制.很多临床现象也提示病和免疫机制紊乱有关.在约70%病例中有胸腺增生，并出现淋巴细胞生发中心；另15%患者有胸腺瘤.此外，患者常伴发其他自家免疫性疾病.部分病员的血清中，可以查到抗核、抗骨骼肌、抗胸腺、抗甲状腺细胞等抗体和类风湿因数.肌肉活检中常见淋巴细胞集结灶.本病少数可有家族史（家族性遗传重症肌无力）.组织相容抗原检测发现，欧美国家、日本和我国的患者分别与HLA-DR2、HLA-B12和DR4相关.胸腺细胞功能研究证明，胸腺中肌样上皮细胞表面具有AChR，这种受体在特定的遗传素质影响和胚胎期病毒感染下，导致胸腺内肌样上皮细胞的烟硷型-AChR致敏，产生回圈抗体.经过体循环，并在补体启动和参与下，破坏突触后膜，导致突触后膜溶解破坏等一系列形态学改变，从而发生肌无力症状.病理受累骨骼肌的肌纤维间小血管周围可见淋巴细胞浸润，称为淋巴溢.急性和严重病例中，肌纤维有散在灶性坏死，并有多形核和巨噬细胞渗出与浸润.部分肌纤维萎缩、肌核密集，呈失神经支配性改变.晚期病例，可见骨骼肌萎缩，细胞内脂肪性变.少数患者可有局灶性或弥散性心肌炎样改变.临床表现本病见于任何年龄，约60%在30岁以前发病，女性多见.发病者常伴有胸腺瘤.除少数起病急骤并迅速恶化外，多数起病隐袭，主要症状为骨骼肌稍经活动后即感疲乏，短时休息后又见好转.检查见肌肉有不同程度的无力以及反复收缩后无力的加重.症状通常晨轻晚重，亦可多变.病程迁延，可自发减轻缓解.感冒、情绪激动、过劳、月经来潮、使用麻醉、镇静药物、分娩、手术等常使病情复发或加重.及至后期，肌无力症状恒定不再变化.全身所有横纹肌均可受累，受累肌肉的分布因人因时而异，颅神经支配的肌肉特别是眼外肌最易累及，常为早期或唯一症状；轻则眼球运动受累，多呈不对称性眼睑下垂，睁眼无力、斜视、复视、有时双眼睑下垂交替出现；重者双眼球固定不动.少数眼内肌也可受累，瞳孔散大，对光反射迟钝或消失.面肌、咽、喉、软腭、舌肌、颈肌和肩胛带肌亦亦罹病，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉.症状长期局限于某些横纹肌群者，称局限型重症肌无力，如“眼肌型＂、“延髓肌型＂；涉及全身称为“全身型＂.但两者常难绝然分开，往往是一种症状的延续和发展和两型症状同时出现.晚期的全身型患者，可有肩胛带肌、肱2头肌、3角肌和股4头肌等的萎缩.重症肌无力危象当病情突然加重或治疗不当，引起呼吸肌无力或麻痹而致严重呼吸困难时，称为重症肌无力危象.有3种：1．肌无力危象：即新斯的明不足危象，由各种诱因和药物减量诱发.呼吸微弱、发绀、烦澡、吞咽和核痰困难、语言低微直至不能出声，最后呼吸完全停止.可反复发作或迁延成慢性.2．胆硷能危象：即新斯的明过量危象，多在一时用药过量后发生，除上述呼吸困难等症状外，尚有乙酰胆硷蓄积过多症状：包括毒碱样中毒症状（呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、多汗、流涎、气管分泌物增多、心率变慢等），烟硷样中毒症状（肌肉震颤、痉挛和紧缩感等）以及中枢神经症状（焦虑、失眠、精神错乱、意识不清、描搐、昏迷等）.3．反拗性危象：难以区别危象性质又不能用停药或加大药量改善症状者.多在长期较大剂理用药后发生.3种危象可用以下方法鉴别：①腾喜龙试验，因20分钟后作用基本消失，使用较安全.用10mg溶于10ml生理盐水中，先静注2mg，无不适再注射8mg，半分钟注完.数分钟后，肌无力先改善后恶化者为肌无力危象，症状加重者为胆硷能危象，无改善者为反拗性危象.②阿托品试验：以0.5-1.0mg静注，症状恶化，为肌无力危象，反之属胆硷能危象.③肌电图检查：肌无力危象动作电位明显减少波幅降低，胆硷能危象有大量密集动作电位，反拗性危象注射腾喜龙后肌电无明显变化.诊断与鉴别诊断根据临床特徵诊断不难.肌疲劳试验，如反复睁闭眼、握拳或两上肢平举，可使肌无力更加明显，有助诊断.为确诊可作以下检查：一、药物试验：1．①新斯的明试验：以甲基硫酸新斯的明0.5mg肌注或皮下注射，如肌力在半至1小时内明显改善时可以确诊.如无反应，可次日用1mg、1.5mg、直至2mg再试，如2mg仍无反应，一般可排除本病.为防止新期的明的毒碱样反应，需同时肌注阿托品0.5-1.0mg.②氯化腾喜龙试验：适用于病情危重、有球麻痹或肌无力危象者.用10mg溶于10ml生理盐水中缓慢静脉注射，至2mg后稍停，若无反应可注射8mg.症状改善者可确诊.2电生理检查：常用感应电持续刺激，受损肌反应及迅速消失.此外，也可行肌电图重复频率刺激试验，低频刺激波幅递减超过10%以上，高频刺激波幅递增超过50%以上为阳性.单纤维肌电图出现颤抖（Jitter）现象延长，延长超过50微秒者也属阳性.3其他：血清中抗AChRab测定约85%患者增高.胸部X线摄片或胸腺CT检查，胸腺增生或伴有胸腺肿瘤，也有辅助诊断价值.本病眼肌型需与癔病、动眼神经麻痹、甲状腺毒症、眼肌型营养不良症、眼睑痉挛鉴别.延髓肌型者，需与真假球麻痹鉴别.4肢无力者需与神经衰弱、周期性麻痹、感染性多发性神经炎、进行性脊肌萎缩症、多发性肌炎和癌性肌无力等鉴别.特别由支气管小细胞肺癌所引起的Lambert-Eaton综合征与本病十分相似，但药物试验阴性.EMG有特徵异常：静息电位低于正常、低频重复电刺激活动电位渐次减小，高频重复电刺激活动电位渐次增大.治疗1．药物治疗：（1）抗胆硷脂酶类药物：如口服吡啶斯的明60-360mg/次，3-5次/日，溴化新斯的明15-90mg/次，3-5次/日.对心率过慢，心律不齐，机械性肠梗阻以及哮喘患者均忌用或慎用.（2）极化液（10%葡萄糖250-500ml内加10%氯化钾10-15ml，胰岛素8-16u）加新斯的明0.5-2.0mg，地塞米松5-15mg静滴1次/日，10-12次为一疗程.间歇5-7天重复一疗程，一般2-3疗程可出现显效，极化液可使终板机能和乙酰胆硷-胆硷脂酶系统的代谢功能恢复.也可同时口服或静注钙剂.钙离子不仅在神经骨干传递过程中起重要作用，并有加强乙酰胆硷的分泌功能.（3）免疫抑制剂：根据免疫功能情况分别应用：如①口服强的松45-80mg次/日，持续3-5个月.②静滴环磷酰胺200mg，与VitB6100-200mg一起加入10%葡萄糖250ml中，1次/2日，10次为一疗程；或50mg口服每日2-3次.③硫唑嘌呤25-50mg口服，2-3次/日，并可长期与强的松联合应用.此外，也可用环孢菌素（6mg/kg/天）进行治疗.2．胸腺治疗：药物疗效欠佳伴有胸腺肿大和危象发作的病人，可考虑胸腺切除术，但以病程较短（5年以内）青年（35岁以下）女性病人的疗效较佳，完全缓解常在术后2-3年，有效率80%.但单纯眼型疗效差.对有胸腺瘤者，为防恶变，应尽早手术.对不宜手术的年老体弱或恶性胸腺瘤患者，也可以深度X线，兆伏级X线或钴60作放射源行胸腺放射治疗，有效率约70%左右，病程越短（3年以内），年龄越轻（40岁以下），疗效越好，对儿童应从严掌握.3．血液疗法：有条件时可使用血浆替换疗法：也可试用高效价丙种球蛋白100-200mg/kg，用生理盐水500ml稀释后静滴，1次/周，共3-5次，但丙球具有抗原性，有肌注丙球引起变态反应性脑炎的报导，故不宜滥用.4．中医中药疗法：本病祖国医学认为属脾肾虚损，故治以培脾补肾，益气滋阴，常用补中益气汤、6味地黄丸或左归丸主之，也有良好疗效.【重症肌无力的辨病论治】(一)专病专方1．刘光宪经验方(刘光宪．眼肌型重症肌无力的中医治疗22例临床观察．湖南中医杂志，1988<3>：8)组成：党参12g，白术10g，茯苓10g，炙甘草5g，黄芪15g，当归10g，陈皮5g，升麻5g，桔梗5g，薏苡仁12g，蚕砂10g，枸杞子12g，菟丝子12g.主治：健脾渗湿，补肾益气.适应证：重症肌无力眼肌型.2．起痿方(付玉如，付连超．起痿方治疗重症肌无力12例．山东中医杂志，1996(1)：18).组成：熟地黄20g，菟丝子30g，鹿角片10~60g，淫羊藿15g，制附子10~30g(先煎)，当归15g，黄芪3~120g，党参15g，白术12g，天麻10g.主治：温肾健脾.适应证：阳虚型轻度全身型重症肌无力.用法：水煎早晚分服.3．复力散(刘作良．复力散治疗眼肌型重症肌无力．新疆中医药，1992<3>：28)组成：制马钱子、红参、黄芪、当归、山药按1：6：6：2：6配成散剂.主治：滋化源，开清阳.适应证：眼肌型重症肌无力.用法：根据年龄，每次3~6g，每日2次.(2)单味中药1．黄芪蔡抗4(蔡抗4．重症肌无力治验．新中医，1983(9)：21)用单味黄芪炒熟研末，每日口服100g，治疗l例因劳作过度脾阳下陷，脾气虚之本病患者，历时5个月而痊愈；大量研究表明黄芪有调整细胞免疫功能的作用.2．马钱子能开通经络透达关节，有类似抗胆碱酯酶药物样作用.有人用制马钱子为主配合新斯的明治疗3例眼肌型患者，马钱子每日量从0．2g开始逐渐增加至1．5~2．Og，肌力接近正常，停用马钱子后症状加重，观察马钱子近期疗效较新斯的明持久.治疗期间病人出现腹痛腹泻，用阿托品后有效，可出现头晕、腰酸痛及咽痛.裘昌林用马钱子胶囊为主治疗，0．2g/粒，每日3次，并根据证情辅以补中益气汤或2仙汤加减.治疗8例，近期治愈4例，好转1例.(裘昌林．马钱子治疗重症肌无力8例．浙江中医杂志，1986<1>：27)3．人参具有类皮质醇样作用，可调节机体免疫功能.危象的治疗1．维持和改善呼吸功能，可用人工辅助呼吸，持续低流量吸氧，痰多而咳出困难早作气管切开.2．正确迅速使用有效抗危象药物：（1）肌无力危象：甲基硫酸新斯的明1-2mg肌注或0.5-1.0mg静注，好转后根据病情2小时重复一次，日总量6mg，或1-2mg加入5%葡萄糖盐水500ml中静滴.如有药物过量症状，酌情用阿托品0.5mg肌注.能吞咽后改为口服.（2）胆硷能危象：立即停用抗胆硷酯酶药物，并用：①阿托品0.5-2.0mg肌注或静注，15-30分钟重复一次，至毒碱样症状减轻后减量呀间歇使用，直至恢复.②解磷定，对抗烟硷样作用，以400-500mg加入5%葡萄糖或生理盐水中静滴，直至肌肉松弛，肌力恢复.（3）反拗性危象：停用一切抗胆硷脂酶类药物，至少3天.后从原药量的半量开始给药，同时改用或并用激素.危象解除后处理：应继续使用抗胆硷酯酶类药物，并配合其他治疗.3．本病合并感染时选用抗生素应遵循的原则：（1）首选青霉素类抗生素、先锋霉素族抗生素和氯霉素.（2）次选大环内酯类药物，如红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素等.但必须注意心脏和血压情况，因红、氯霉素均有抑制心肌和降下血压的副作用.（3）如上述抗生素无效可慎用氨基糖甙类抗生素、新、卡那、庆大、巴龙霉素.但必须与新斯的明类药物同用，并相应增加后者的用量.对4环素类更要慎用.（4）多粘菌类最好不用，不要同时用两种对神经肌接头有阻滞作用的抗生素，不要同时应用肌肉松弛剂、麻醉剂和安眠镇静药，不要用粘膜、浆膜给药方法.（5）对有肾脏疾病和肾功能不良的重症肌无力症病人不宜应用对神经肌接头有阻滞作用的抗生素.（6）氟喹诺酮类药物如氟呱酸等也可使肌无力症状加重，应慎用.预防平素应避免过劳、外伤、感染、腹泻、精神创伤等各种诱因，并避免使用各种安定剂、抗精神病药物、局部或全身麻醉药，吗啡类镇痛药、碘胺类药物和除青霉素、先锋霉素和氯霉素外的各种抗生素.必要时作好危象的抢救准备工作.此外，应避免灌肠，以防猝死.重症肌无力的饮食疗法羊脊骨1具，肉苁蓉30克，葱白3茎，草果3个，荜茇6克.将羊脊骨洗净，捶碎，与肉苁蓉、草果仁、荜茇共熬成汁，后加葱白，取汁汤与适量面粉作成面羹食.可加适量精盐或白糖调味，主治肝肾亏损型痿证.乌龟1只(约500~800克)，冰糖10克，姜块20克，葱30克，花椒20粒，熟猪油20克，水发竹笋60克，精盐3克，8角1个，红酱油15克，味精1克，大蒜40克.将乌龟投入沸水锅内，盖上盖煮死后捞起.把龟壳剥去，宰去头、4肢，去净粗皮、指甲、肠脏、将龟肉洗净，切成小块.再入沸水中洗去血水，将水发竹笋切成马耳朵形.锅置旺火上，放油，烧至6成熟时，下龟肉块，炸干水分.加入精盐、红酱油、姜、葱、花椒、大蒜，再炒香，入鲜汤煮沸，撇去泡沫，入8角、竹笋，继用小火缓缓炖煮，至龟熟肉软，去除姜、葱、8角、花椒，待汤汁已浓、调入味精即成.主治肝肾亏损型痿证.水发海参500克，熟地30克，淮山药30，山萸肉15克，猪肥瘦肉120克，白菜心250克，绍酒25克，蒜苗50克，豆瓣40克，酱油50克，湿淀粉5克，盐2克，味精2克，白糖5克.将熟地、山药、萸肉烘干研成末.水发海参洗净，切成斧形片；肥瘦肉洗净，切成颗粒；豆瓣剁细；蒜苗洗净切成小节；白菜心洗净.将砂锅置旺火上，加清水250克，海参、绍酒、精盐0.5克，沸后煨煮短时，倒出锅内汤；照上法反复煨煮2~3次.将熟猪油50克下锅，烧至4成熟时，下猪肉、绍酒、盐0.5克，肉粒炒散后，盛于盘内.再加熟猪油50克入锅，烧至5成熟时，入白菜心、绍酒、盐0.5克，炒至白菜刚去生，即入盘，再下猪油50克，入豆瓣，炒出香味，油呈红色，加入清汤、药汁，烧开，除去豆瓣渣，再下海参片、肉粒，加入绍酒、酱油、味精、蒜苗同煮，至汁亮，下湿淀粉稀汁，最后将白菜心放在面上即可食用.主治同上.重症肌无力的护理常见护理问题包括：（1）活动无耐力；（2）废用综合征；（3）吞咽障碍；（4）低效型呼吸型态；（5）清理呼吸道无效；（6）知识缺乏；（7）营养不足；低于机体需要量；（8）恐惧.治疗1．抗胆碱酯酶药物：可以提高神经肌肉接处传导的安全系数.常用药物有新斯的明，每片15毫克，吡啶斯的明，每片60毫克，酶抑宁或美斯的明，每片5~10毫克.剂量和给药方法应根据病人具体情况而定，以不出现严重副作用而肌无力达最大程度改善为准.通常新斯的明15~45毫克，每日4~6次或吡啶斯的明60~150毫克，每3~6小时1次.副作用的瞳孔缩小、流口水、出汗、腹痛、腹泻等毒蕈碱样和肌肉跳动等烟碱样反应.前者可同时口服阿托品予以对抗.凡不能服药剂量加大后肌无力症状仍不能改善者，应参照无力危象的处理.