心脏病的治疗与应急处理

      您好：心脏病的常见治疗方法：冠心病一、病理基础及发病高危因素冠心病是"冠状动脉粥样硬化性心脏病"的简称，是全身性动脉粥样硬化的一部分。其主要病变是冠状动脉内膜脂质沉着、粥样硬化斑块形成、局部纤维化或钙化，造成血管壁增厚、管腔狭窄或阻塞（见上图），从而导致狭窄远端的心肌在运动甚至休息时出现缺血。冠心病在中老年男性中比较多见，目前已成为中国城镇人口中致死率最高的疾病，严重影响患者的生活质量。目前我国冠心病高发区中青岛、北京、乌鲁木齐分别排在前三位。动脉粥样硬化的发生发展过程的具体原因尚没有明确，但是通过大规模临床统计分析认为高血压、高血糖（糖尿病）、高血脂、吸烟、肥胖等是冠心病的主要的高危因素。二、临床表现和诊断冠心病的临床表现最为引人注目和常见的是"心绞痛"，而危险性最大的是急性心肌梗塞，往往导致抢救不及而猝死。但有一部分病人却从未有过心绞痛，甚至在心肌梗塞时也未有过疼痛，而主要是表现为胸闷或心前区不适心绞痛患者的诊断主要依靠典型症状、发作时的心电图等即可诊断。对于症状不典型的患者应行运动心电图实验、核素心肌灌注扫描等检查以明确诊断，24小时持续心电监测（Holter）对诊断也有帮助。对于急性心肌梗塞，目前主要的诊断依据是典型症状、心电图演变过程和心肌酶学演变的证据。目前冠状动脉造影是诊断冠心病的"金标准"，不仅可以明确冠状动脉病变的位置、性质、程度，而且对后期治疗起到决定性指导意义。三、冠心病治疗方案的选择由于目前冠心病的具体病因尚未明确，目前的医疗界尚无根治冠心病的方法或特效药物。所有的治疗的最终目的是控制症状的发作，提高患者的生活质量。冠心病的治疗方案主要有以下四类：A、调整生活习惯，控制冠心病高危因素：即控制血压、血脂、血糖，戒烟减肥等，平时加强锻炼身体。B、内科药物治疗：主要是指硝酸酯类和中药合剂等冠脉扩张药物（硝酸甘油、消心痛、鲁南欣康、速效救心丸、丹参滴丸）。另外，钙离子拮抗剂（合心爽、络活喜）、β－受体阻断剂（倍他乐克）可以起到缓解冠脉痉挛、降低心肌耗氧量等作用，ACEI类（悦宁定、蒙诺）可以减低心脏后负荷，在医师的指导下可以酌情联合使用。对于急性心肌梗塞6小时的没有溶栓禁忌的患者，可以考虑施行溶栓治疗。由于溶栓治疗有脑出血等严重并发症的可能，所以溶栓治疗需要在专业医师的指导下进行，并且应具备一旦溶栓失败则转行急诊PTCA或急诊CABG治疗的条件。C、内科介入治疗：包括PTCA、支架植入、激光旋切等方法。介入治疗最大的优点是创伤小，实施迅速，对于急性心梗等的治疗有独特的优势，患者易于接受。但由于其本身技术上的缺陷，对于冠脉病变弥漫、伴有偏心性钙化斑块、多支病变、左主干病变等属于绝对或相对禁忌。另外，在PTCA＋支架植入6个月内约有1/4～1/3的患者出现冠脉内再狭窄，这是目前心脏内科急待解决的问题。近年来出现的覆膜支架使植入后再狭窄率明显下降，但尚无远期通畅率的报告，并且费用高昂。D、外科手术治疗：主要是指冠状动脉搭桥术（CABG）和激光心肌血运重建术（TMLR）。CABG手术的远期效果在冠心病治疗中是最好的，采用乳内动脉、桡动脉等搭桥，10年通畅率在90％以上；即使采用大隐静脉等搭桥10年通畅率也在60％左右。在美国，每年CABG手术例数在几十万例以上，而在我国，由于心脏外科起步较晚、患者存在惧怕手术的心理、以及一些其他原因，每年CABG的手术例数不到5000例，并且都集中在北京等医疗水平相对高的地区，在全国的普遍推广尚需进一步努力。E.激光打孔：激光打孔手术是在80年代发展的技术，适用于不能行PTCA，也不能耐受CABG手术，但必须治疗的严重冠心病患者，但现在其疗效尚未完全肯定。F．心脏移植：终末期冠心病患者，大面积心肌梗塞，心功能低下，EF值<30%；或弥漫性冠状动脉病变，反复心绞痛，心梗发作，内科治疗无效而又无法行搭桥手术的患者，可行心脏移植。四、冠心病的外科治疗（CABG）冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术，CABG）在20世纪60年代起源于美国，经过近半个世纪的发展，整体手术治疗已经相当成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（"桥"），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。(见上图)（一）手术指征和禁忌症美国心脏协会（AHA）的Guideline的手术适应征主要包括：①内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%；②左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术治疗；③急性心肌梗塞6小时之内；④心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；⑤PTCA手术意外，需急诊CABG；⑥PTCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。对于外科技术来说，我们要求"犯罪血管"（引起症状发作的主要狭窄血管）狭窄以远的血管直径应大于1毫米。（二）外科手术问题CABG手术采用的自体血管主要有乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等（具体见左图），各有其优缺点。大隐静脉由于取材简便、迅速、材料充足、对正常器官组织影响小而成为在CABG手术中最早应用，也是最常选用的血管，但在研究中发现大隐静脉旁路移植后早期出现血管内膜和中层平滑肌细胞增生、粥样硬化斑块形成，远期效果不甚满意，临床统计5年通畅率在80％左右，10年通畅率在60％左右。进而采用乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等旁路移植，远期通畅率显著提高，10年通畅率均在90％左右，但是采用动脉旁路移植时，存在对手术技巧要求较高、取材时间较长而使手术时间延长、对正常器官组织功能存在不同程度的影响、血管桥易痉挛、血管材料有限等限制因素，全动脉化CABG还不能完全推广实施。目前，在CABG手术中，各大医疗单位均采常规用左侧乳内动脉作前降支旁路，以达到最大限度的保护心脏功能的效果，其他病变冠脉根据情况桡动脉、大隐静脉等联合使用，以期达到最佳的远期效果。近年来，为了尽量减少外科手术的创伤，各种微创CABG手术开始研发。目前，已由经典的体外循环下CABG（on-pumpCABG）一统天下，发展为不停跳CABG（off-pumpCABG）占到总手术量的1/3～1/2，进而各种小切口CABG（miniCABG）、机械手CABG在临床上已经比较常见，使手术创伤进一步降低。目前国内外报道单纯CABG手术合并症的总体发生率一般在2～5％左右，其中最常见的是术后一过性肺功能损伤和一过性认知－精神障碍，一般均能在术后1周～3月左右恢复。五、CABG术后注意事项从上述的情况可以看出，由于冠心病本身的特点，CABG手术也只是冠心病的治疗手段之一，无论是PTCA或是CABG都不能代表冠心病的全部治疗。因此对于冠心病患者来说，即使在CABG术后仍需一个合理的、综合的治疗方案。首先，患者应该调整心态，改变不良生活习惯，积极面对生活。一般在术后1～3月左右所有患者都能够完全恢复一般性体力活动，这时可以逐渐加强日常的体育锻炼（如：散步、慢跑、太极拳等）活动。调整作息时间，不过劳；除了有特殊疾病（如糖尿病、高血脂等）外，日常饮食完全正常化，不偏食，不暴饮暴食，鸡、鱼、虾等由于低脂肪、蛋白含量高、营养丰富，可适当食用，不存在所谓"忌口"，此外可以多吃一些新鲜蔬菜、水果等。对于肥胖的患者，在术后3月左右应该在医师的指导下进行减肥，以每周降低体重0.5～1公斤左右为好。此外，需要特别提出的是必须戒烟。至于饮酒，现在尚没有定论，一般认为少量饮用果酒类有助于降低血脂，减慢粥样硬化斑块形成，但是酒精类可导致血压升高等副作用，因此我们认为应尽量减少饮酒量，不建议为了"预防粥样硬化"而饮酒。其次，需要严格控制冠心病的高危因素。在这里主要是高血压、高血脂、糖尿病等情况。对此，患者应该积极与医师配合，定期复查，规律服药。此外，需要指出的是由于CABG不可能解决所有的病变血管，仍需要规律服用抗冠心病药物。冠脉扩张药物（消心痛、鲁南欣康）等仍需继续定期服用，在术后6月左右可酌情减量。为防止并延缓血管桥的阻塞，患者需终身服用小剂量肠溶阿司匹林抗凝，我们的建议是100mg/天。如果手术中使用了桡动脉或乳内动脉，为了对抗动脉痉挛，必须使用钙离子拮抗剂（合心爽30mgtid或络活喜5mg/d）至少6月。对于其他药物，我们常规在术后（在无禁忌症的情况下）使用小剂量倍他乐克（25～50mg/d），以降低心肌耗氧；合并有心功能不全的患者建议首先选用小剂量ACEI类药物。（注意：以上所有药物都应该在医师的指导下使用。）