如何治疗哮喘

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      由于哮喘的临床表现并非哮喘特有,所以,在建立诊断的同时,需要除外其他疾病所引起的喘息,胸闷和咳嗽.
      一,心原性哮喘 心原性哮喘常见于左心心力衰竭,发作时的症状与哮喘相似,但心原性哮喘多有高血压,冠状动脉粥样硬化性心脏病,风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征.阵阵咳嗽,常咳出粉红色泡沫痰,两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音,左心界扩大,心率增快,心尖部可闻奔马律.胸部X线检查时,可见心脏增大,肺淤血征,心脏B超和心功能检查有助于鉴别.若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查,忌用肾上腺素或吗啡,以免造成危险.
      二,喘息型慢性支气管炎 实际上为慢性支气管合并哮喘,多见于中老年人,有慢性咳嗽史,喘息长年存在,有加重期.有肺气肿体征,两肺可闻及水泡音.
      三,支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征,可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难,肺部可闻及哮鸣音.但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重,常无诱因,咳嗽可有血痰,痰中可找到癌细胞,胸部X线摄片,CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断.
      四,气管内膜病变 气管的肿瘤,内膜结核和异物等病变,引起气管阻塞时,可以引起类似哮喘的症状和体征.通过提高认识,及时做肺流量—容积曲线,气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查,通常能明确诊断.
      五,变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸性细胞增多症,肺嗜酸粒细胞增多性浸润,多源性变态反应性肺泡炎等.致病原因为寄生虫,原虫,花粉,化学药品,职业粉尘等,多有接触史,症状较轻,可有发热等全身性症状,胸部X线检查可见多发性,此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影,可自行消失或再发.肺组织活检也有助于鉴别.
      【并发症】
      发作时可并发气胸,纵隔气肿,肺不张;长期反复发作和感染或并发慢性支气管炎,肺气肿,支气管扩张,间质性肺炎,肺纤维化和肺原性心脏病.
      【治疗】
      尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明,但目前的治疗方法,只要能够规范地长期治疗,绝大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制,减少复发乃至不发作,与正常人一样生活,工作和学习.为使哮喘诊断治疗工作规范化,1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下,共有17个国家的301多位专家组成小组,制定了关于哮喘管理和预防的全球策略（GINA）.中华医学会呼吸分会也于1993年和1997年议定和修订了中国的哮喘防治指南,促进了防治水平的提高.
      一,成功的哮喘治疗的目标：
      1.尽可能控制症状,包括夜间症状.
      2.改善活动能力和生活质量.
      3.使肺功能接近最佳状态.
      4.预防发作及加剧.
      5.提高自我认识和处理急性加重的能力,减少急诊或住院.
      6.避免影响其它医疗问题.
      7.避免了药物的副作用.
      8.预防哮喘引起死亡.
      上述治疗的目标的意义在于强调：①应该积极地治疗,争取完全控制症状.②保护和维持尽可能正常的肺功能.③避免或减少药物的不良反应.为了达到上述目标,关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗.吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施.
      二,药物治疗 治疗哮喘药物因其均具有平喘作用,常称为平喘药,临床上根据他们作用的主要方面又将其分为：
      （一）支气管舒张药,此类药除主要作用为舒张支气管,控制哮喘的急性症状.
      1.β2激动剂：β2激动剂主要通过激动气道平滑肌的β2-受体,活化腺苷酸环化酶,使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加,游离Ca2+减少,从而松弛支气管平滑肌.是控制哮喘急性发作症状的首选药物.也能激动肥大细胞膜上的β2-受体,抑制介质的释放.但长期应用可引起β2-受体功能下调和气道反应性增高,因此,经常需用β2激动剂者（2次/周）,应该配合长期规律应用吸入激素.此类药物有数十个品种,可分成三代.①第一代：非选择性的β2激动剂,如肾上腺素,麻黄素和异丙肾上腺素等,因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替.②第二代：选择性短效的β2激动剂,如沙丁胺醇（salbutamol）,特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等,作用时间4~6小时,对心血管系统的副作用明显减少.③第三代：新一代长效的选择性β2激动剂,如（salmeterol）,福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等.作用时间>12小时,尤其适用于夜间哮喘.但部分药物（如沙美特罗）起效时间较慢.总的来说,β2激动剂是缓解急性发作的症状的第一线药物,以第二代药物最常用.第三代药物主要用于与吸入激素联合应用,起到稳定气道,减少发作的作用.
      β2激动剂的用药方法可采用吸入,口服或静脉注射,首选吸入法,其作用迅速,气道内药量高,全身副作用少.吸入的方法有定量气雾剂（MDI）,干粉吸入剂和持续雾化吸入.以MDI为最常用.然而,MDI使用需要吸气时同步喷药,需要医务人员认真指导和定时检查使用的方法,才能保证疗效.在儿童,老年人或重症病人可在MDI上加贮雾瓶（spacer）,喷出的药物气雾停留在瓶中,病人可从容吸入,并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激.
      2.茶碱类 茶碱类除能抑制磷酸二脂酶,提高平滑肌细胞内的cAMP浓度外,同时具有腺苷受体的拮抗作用;并能促进体内肾上腺素的分泌;增强气道纤毛清除功能和抗炎作用.是目前常用的治疗哮喘的药物之一.目前用于临床的药物品种有氨茶碱,茶碱,羟丙茶碱,二羟丙茶碱,恩丙茶碱等.可以口服和静脉用药.口服药有普通剂型和缓释放型（长效）.缓释放型茶碱血药浓度平稳,有利于提高疗效和降低不良反应,但起效时间较长.
      口服氨茶碱一般剂量每日5~8mg/kg,缓释放茶碱每日8~12mg/kg.静脉给药主要应用于重危症哮喘.首次注射剂量为4~6mg/kg而且应缓慢注射,注射时间应大于15min,静脉滴注维持量为每小时0.8~1.0mg/kg,每日用量一般不超过750mg~1000mg.
      茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心,呕吐）,心血管症状（心动过速,心律紊乱,血压下降）,偶可兴奋呼吸中枢,严重者可引起抽搐乃至死亡.最好用药中监测血浆氨茶碱浓度,安全浓度为10~20μg/ml.发热,妊娠,小儿或老年,患有肝,心,肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用.合用甲氰咪胍,喹诺酮,大环内脂类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢,应减少用药量.
      3.抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物,如溴化异丙托品（Ipratropine bromide）等,可以阻断节后迷走神经通路,降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用,并能阻断反射性支气管收缩.与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久,主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者,对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适.可用MDI或持续雾化吸入,每日3~4次,每次75~250μg吸入.约15分钟起效,维持6~8小时.不良反应少,少数病人有口苦或口干感.
      （二）抗炎药 或称作控制病情的药物.由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症的,所以控制慢性气道炎症,是哮喘的基本治疗,对哮喘长期理想的控制起到重要的作用.常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物.一些新的药物,如白三烯调节剂,长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用.
      1.糖皮质激素 糖皮质激素（简称激素）是当前防治哮喘最有效的药物.主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化;抑制细胞因子的生成;抑制炎症介质的释放;增强平滑肌细胞β2受体的反应性.可分为吸入,口服和静脉用药.
      吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗,是哮喘的第一线的药物治疗.吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团,使局部抗炎效价明显增加,作用于呼吸道局部,所用剂量较小,药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活,全身性不良反应少.主要的不良反应是口咽不适,口咽炎,声音嘶哑或口咽念珠菌感染,喷药后用清水漱口可减轻局部反应.使用不同的吸入剂型或药物时口咽炎的发生率有一定的差别.通常停用4—7天后口咽炎能自然恢复.常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）,布地奈德（Budesonide）,氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等.近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素,如氟替卡松(Fluticasone)等.其作用增强2倍,副作用少.借助MDI,干粉剂或持续雾化吸入.起效缓慢,需长期规律吸入一周以上才开始有效,最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到.根据哮喘病情吸入剂量一般200~1200μg/d.
      口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物.按照病情需要选用合适的剂量和疗程（见表1）,症状缓解后逐渐减量和停用,序贯应用吸入激素.
      2.色苷酸二钠 是一种非皮质激素抗炎药物.作用机制尚未完全阐明,能够稳定肥大细胞膜,抑制介质释放,对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用.能预防变应原引起速发和迟发反应,以及运动和过度通气引起的气道收缩.雾化吸入5~20mg或干粉吸入20mg,每日3~4次.本品体内无积蓄作用,少数病例可有咽喉不适,胸闷,偶见皮疹,孕妇慎用.
      3.其他药物 白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂（5-脂氧酶抑制剂）.目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast 20mg每日两次)和孟鲁斯特(Montelukast10 mg每天一次) ,不仅能缓解哮喘症状,且能减轻气道炎症,具有一定的临床疗效,可以用于不能使用激素的患者或者联合用药.主要不良反应是胃肠道症状,通常较轻微,少数有皮疹,血管性水肿,转氨酶升高,停药后可恢复正常.长效β2激动剂或控释茶碱类药物在当独应用时无明显抗炎作用,但与吸入皮质激素联合使用,可明显增加吸入激素的抗炎作用.
      三,急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞,纠正低氧血症,恢复肺功能,预防进一步恶化或再次发作,防止并发症.一般根据病情的分度进行综合性治疗.
      1.脱离诱发因素 处理哮喘急性发作时,要注意寻找诱发因素.多数与接触变应原,感冒,呼吸系统感染,气候变化,进食不适当的药物（如解热镇痛药,β受体拮抗剂等）,剧烈运动或治疗不足等因素有关.找出和控制诱发因素,有利于控制病情,预防复发.
      2.用药方案 用药方案见表1.正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节. 对于重症哮喘发作,应该在严密观察下治疗.治疗的措施包括①吸氧,纠正低氧血症;②迅速缓解气道痉挛：首选雾化吸入2受体激动剂,其疗效明显优于气雾剂.亦可同时加入溴化异丙托品（每次0.25mg）进行雾化吸入.必要时可在1小时内重复应用2-3次,好转后改为每4-6小时一次.如果有呼吸缓慢或停止的情况,可用舒喘宁0.2mg或叔丁喘宁0.25mg加入生理盐水20ml中静脉缓慢注射.静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛,但要注意详细询问用药史和过敏史,避免因重复使用而引起茶碱中毒.激素的应用要足量,及时.常用琥珀酸氢化可的松（300-1000mg/天）,甲基强的松龙（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）静脉滴注或注射.然而,激素一般需要3~6小时后才有明显的平喘效果.③经上述处理未缓解,一旦出现PaCO2明显增高（50mmHg）,吸氧下PaO260mmHg,极度疲劳状态,嗜睡,神志模糊,甚至呼吸减慢的情况,应及时进行人工通气;④注意并发症的防治：包括：预防和控制感染;补充足够液体量,避免痰液粘稠;纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡,当PH值＜7.20时,尤其是合并代谢性酸中毒时,应适当补碱;防治自发性气胸等.
      四,哮喘非急性发作期的治疗 一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制,但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在,因此,必须制定哮喘的长期治疗方案.主要目的是防止哮喘再次急性发作.根据哮喘非急性发作期的病情估价按病情不同程度选择合适的治疗方案（见表2）.
      五,提高哮喘疗效的临床处理原则 为了提高哮喘的疗效,需要注意临床用药的方案.希望达到长期稳定,必须积极治疗,使症状完全控制,肺功能恢复到最佳状态,然后逐渐减药和长期吸入抗炎药物.中重度哮喘患者需要长期联合用药治疗（见表3）.对于经过系统治疗症状控制仍不理想者,应从几个因素来考虑.1.诊断方面：要论证诊断是否正确.2.治疗方面：应检查药物的依从性和使用方法是否正确.在老年慢性病患者,不按照医嘱用药者超过30%.吸入药物使用不正确是常遇到的问题.在我们的调查研究中发现,门诊病人中超过50%的患者吸入方法不正确.详细的指导和反复检查是保证吸入疗法使用正确的关键.3.合理的治疗方案和联合用药是提高疗效和减少不良反应的重要措施.为取得理想的治疗效果,应该注意：⑴急性发作期或开始治疗时,应有强化治疗的阶段,使肺功能恢复到最佳状态和哮喘症状完全控制,再进入长期治疗的方案.⑵中重度患者,除增加吸入抗炎药物的剂量外,宜联合应用长效2受体激动剂,小剂量茶碱,吸入M受体阻断剂等药物.联合用药时能明显提高疗效,并可减少单药的剂量,从而减少不良反应.近年的临床研究结果显示,联合应用长效2受体激动剂或小剂量茶碱,可增强吸入激素的抗炎作用,但其确切的相互作用机制尚不清楚.
      六,哮喘的教育与管理 哮喘患者的教育和管理是提高疗效,减少复发,提高患者生活质量的重要措施.根据不同的对象和具体情况,采用适当的,灵活多样的,为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育,提高积极治疗的主动性,提高用药的依从性,才能保证疗效.对哮喘患者进行长期系统管理,包括以下6个相关的部分：
      1.鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系.
      2.通过规律的肺功能监测（PEF）客观地评价哮喘发作的程度.
      3.避免和控制哮喘促（诱）发因素,减少复发.
      4.制定哮喘长期管理的用药计划.
      5.制定发作期处理方案.
      6.长期定期随访保键.
      【预后】
      哮喘的转归和预与疾病的严重程度有关,更重要的是与正确的治疗方案有关.多数患者经过积极系统的治疗后,能够达到长期稳定.尤其是儿童哮喘,通过积极而规范的治疗后,临床控制率可达95％.青春期后超过50%的患者完全缓解,无需用药治疗.个别病情重,气道反应性增高明显,或合并有支气管扩张等疾病,治疗相对困难.个别病人长期反复发作,易发展为肺气肿,肺原性心脏病,最终导致呼吸衰竭.从临床的角度来看,不规范和不积极的治疗,使哮喘长期反复发作是影响预后的重要因素.
      【中药食疗及外治法】
      1.水蛇瘦肉汤：本汤化痰止咳平喘.广陈皮4克,水蛇1市斤（去皮脏后大约剩半市斤左右）,白果6~10粒（去壳,稍打）,苦杏仁5克,瘦肉80克,煲汤.（适合体实者）
      2.川贝鹧鸪汤：本汤化痰止咳固肾.鹧鸪1只,苦杏仁9~15粒,川贝9~15粒,广陈皮5克,山药30克,煲汤.（适合体弱者）
      3.外治用白芥子末3克,鸡蛋清和匀,搽上背部（大椎,肺俞穴）或用老姜汁4~6滴,生油8~10滴和匀,搽背部（大椎,肾俞和肺俞穴）.前者适合体质壮实者,后者适合体虚者LBI/WHO
      1.哮喘急性发作分度的严重度分级与治疗方案
      临床特点 轻度 中度 重度 危重
      气短 步行,上楼时 稍事活动 休息时
      体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸
      讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话
      精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑,烦躁 嗜睡意识模糊
      出汗 无 有 大汗淋漓
      呼吸频率 轻度增加 增加 常>30次/分钟
      辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛质运动
      哮鸣音 散在,呼吸末期 响亮,弥漫 响亮,弥漫 减弱,乃至无
      脉率 120次/分钟 >120次/分钟或脉率变慢或不规则
      奇脉（收缩压下降） 无（1025mmHg）
      使用β2激动剂后 >70% 50%~70%
      PEF占正常预计值或本人平素最高值%
      作用时间
      PaO2（吸空气） 正常 60~80mmHg
      PaCO2 45mmHg
      SaO2（吸空气） >95% 90%~95% ≤90%
      pH
      治疗方案 （1）按需吸入2激动剂,效果不佳时口服2激动剂控释片.（2）口服小剂量控释茶碱.（3）每日定时吸入糖皮质激素（200一600g）.（4）夜间哮喘可吸入长效2激动剂或加用抗胆碱药. （1）规律吸入2激动剂,或口服长效2激动剂,必要时使用持续雾化吸入.（2）口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱.（3）加用抗胆碱药物吸入（4）每日定时吸入大剂量糖皮质激素（＞600g/日）.（5）必要时口服糖皮质激素. （1）持续雾化吸入2激动剂,加用抗胆碱药物吸入或静脉点滴沙丁胺醇.（2）静脉点滴氨茶碱.（3）静脉用糖皮质激素,病情控制后改为口服,乃至吸入用药.（4）注意维持水电解质平衡.（5）避免严重的酸中毒,pH值7.20时应适量补碱.（6）氧疗;有指征时进行机械辅助通气.（7）防治呼吸系统感染.（8）驱除痰液.
      2.哮喘非急性发作期病情严重度的评价和长期的治疗方案
      病情分级 临床特点 控制症状所需药物 可选择的长期治疗方案
      间歇 间歇出现症状,
      轻度 症状≥每周1次,但每月2次,PEF或FEV1≥80%预计算,PEF变异率20％~30％ 用一种长期预防药物：在用抗炎药物时可以加用一种长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状）
      中度 每日有症状,发作影响活动和睡眠,夜间哮喘症状>每周1次,PEF或FEV1>60%,30% 每日应用长期预防药物：如吸入糖皮质激素,每日吸入短效β2激动剂和（或）长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状） 每天定量吸入糖皮质激素（200一600g/天）.按需吸入2激动剂.效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服2激动剂的控释片.夜间哮喘可吸入长效2激动剂或加用抗胆碱药物.
      严重 症状频繁发作,夜间哮喘频繁发作,严重影响睡眠,体力活动受限,PEF,FEV130% 每日用多种长期预防药物,大剂量吸入皮质激素,长效支气管扩张药和（或）长期口服糖皮质激素 吸入大剂量糖皮质激素（600g/天）.规律吸入2激动剂,可加口服2激动剂的控释片和缓释茶碱,必要时持续雾化吸入2激动剂,联用抗胆碱药物;部分患者需口服糖皮质激素.可试用一些新的药物或疗法,如联合应用白三烯调节剂等.
      注：一个患者可能同时具备不同严重度级别的特点,应将其列入较严重级之中.
      表3.支气管哮喘的治疗原则和临床处理的策略
      明确的诊断和监测疗效 治疗目标 哮喘防治基本临床策略 综合治疗的治疗措施
      1.早期不典型者（如：咳嗽变异型哮喘）或与其他疾病同时存在者（如：慢支炎合并哮喘）,应该通过支气管激发试验或运动试验,支气管舒张试验,PEF监测或治疗前后肺功能的系列变化,明确诊断.
      2.注意鉴别气管阻塞性疾病,如气管内膜结核,肿瘤等. 1. 完全控制症状.
      2. 预防发作或加剧.
      3. 肺功能接近个体最佳值.
      4. 活动能力正常.
      5. 避免药物的不良反应.
      6. 防止不可逆性气道阻塞.
      7. 预防哮喘猝死. 1. 长期抗炎治疗是基础的治疗,首选吸入激素.
      2. 应急缓解症状的首选药物是吸入2激动剂.
      3. 规律吸入激素后病情控制不理想者,宜加用吸入长效2激动剂,或缓释茶碱,或白三烯调节剂（联合用药）;亦可考虑增加吸入激素量.
      4. 重症哮喘患者,经过上述治疗仍长期反复发作时,可考虑做强化治疗.即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗,见上表）,待症状完全控制,肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2—4天后,渐减少激素用量.部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想. 1. 消除病因和诱发因素.
      2. 防治合并存在的疾病,如：过敏性鼻炎,返流性食管炎等.
      3. 免疫调节治疗.
      4. 经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性.