重证肌无力

      你好：重症肌无力在普遍人群中的发病率为1/2万～1/7.5万，可发生在任何年龄，但以青年女性和老年男性居多。第一高峰为20岁，第二高峰约50岁，男女比例为1：2，而青年病人中此比例达1：4。横纹肌无力、疲乏、日重暮轻，活动后加重，休息后减轻为此病的主要症状。肌无力发作时，每日甚至每小时均有起伏。肌无力可逐渐发作或迅速发作，可完全恢复或部分恢复。首发症状多为单纯眼外肌麻痹，也不单纯肢体、延髓肌或颈肌无力者。约56%～60%重症肌无力病人眼处肌受累。最后，90%病人均有眼肌无力症状，表现为上眼睑下垂、复视，眼睑下垂在检查过程中可起伏不定。Cogan症（向上凝视后，提眼睑上肌下垂）随着眼肌受累，环眼肌也显得无力，其他颅神经也受影响，引起吞咽困难及呼吸困难等潜在的致死并发症。后期发作的病人常损伤咀嚼肌，不能吞咽，靠鼻饲喂养，舌伸不出口外，肌萎缩且表面有不典型的三条沟。构音困难，声音低，鼻音重，面肌无力，出现苦笑面容，颈部伸屈肌无力迫使病人以双手支撑其头颅。80%以上的病人在眼肌受损1年内发展为全身型肌无力。四肢肌无力多为对称性，近端肌群较远端重，上肢较腿重。个别病人有单条肌肉不对称的肌无力症状。深腱反射存在，但重复刺激时可暂时消失。病人常主诉有非特异性感觉，但检查感觉正常。自主神经系统改变表现为瞳孔改变、膀胱无力和多汗但上述症状不常见。偶尔发现伴锥体束征，表现为四肢腱反射亢进，可引起病理反射。精神压力、状突然或逐步发作。麻醉或使用肌松剂后重症肌无力表现为顽固的肌无力。根据病情轻重改良的Osserman分型如下：Ⅰ型：只有眼肌的症状和体征，无死亡率。ⅡA型：轻度全身肌无力，发作慢，常累及眼肌，逐渐影响骨髓肌及延髓肌。无呼吸困难，对药物反应差。活动受限，死亡率。ⅡB：中度全身肌无力，累及延髓肌，呼吸尚好，对药物反应差。活动受限，死亡率低。Ⅲ型：急性暴发性发作，早期累及呼吸肌，延髓和骨髓肌受损严重，胸腺瘤发现率最高。活动受隐，对药物治疗效差，但死亡率低。Ⅳ型：后期严重的全身型重症肌无力。最少在Ⅰ型或Ⅱ型症状出现2年后才达此程度，可逐步或突发。胸腺瘤发现率占第2位。对药物反应差，预后不佳。重症肌无力在各种年龄的临床症状各异：（一）暂时性新生儿重症肌无力约12%～20%患重症肌无力的母亲所生的新生儿患重症肌无力，通常出生时即有体征，但偶尔拖延12～18h，常合并吸吮困难和下咽困难，哭声无务，呼吸困难需用辅助呼吸。眼睑下垂，面肌无务，表情差。母亲的乙酰胆碱受体抗体通过胎盘进入胎儿血中是主要的病因。抗体在胎血中不断降解破坏，临床症状也就相应好转，故此型称为暂时性的，其症状多在3周内自然消失，当逐步减少药物用量或停药，未发现复发的危险。对危重的病婴应立即给予治疗，根据病情给口服新斯的明1～5mg，并维持期呼吸功能及营养支持。（二）先天性重症肌无力此型指正常母亲的新生儿患重症肌无力，家庭中常有重症肌无力病人。42%病例于2岁时，66%于20岁以前发病。病婴中无乙酰胆碱受体抗体，其发病机制与遗传有关。突触后膜结构畸形；几乎完全缺乏有功能的接头褶，微小结构减少，终板乙酰胆碱受体不足。此型与暂时性新生儿重症肌无力不同，症状为持续性，无完全缓解。症状多在出生时或其后不久出现，眼外肌受累明显，常可累及面部肌肉而影响摄食。全身肌无力少见。（三）家族性婴儿型重症肌无力指正常母亲的婴患重症肌无力，家族中有其他重症肌无力病人，如兄弟或姊妹，为常染色体隐性遗传出生时有严重的呼吸困难和摄食困难，尤以呼吸暂停的特点而有别于前两型，常因呼吸衰竭致使婴儿死亡。多在2岁内症状发作，有自然缓解倾向，随年龄增长百好转，但也可因感染后再将近引起窒息致死。抗胆碱酯酶药物治疗有效，故应早期确诊。（四）胆碱酯酶缺乏此型重症肌无力是由于在终板亚神经结构缺乏乙酰胆碱酯酶所致，发生于儿童累及眼肌和颅神经Ⅸ～Ⅻ支配的肌肉，躯干肌肉也受累，肢体近端较远端重。腾喜龙试验阴性，用抗肿碱酯酶药物或增加乙酰胆碱释放的胍无效，而强的松治疗效果明显。（五）青少年肌无力全部肌无力病例的4%在10岁前发病，24%病例在20岁前发作，女性占优势（4：1）。此型与婴儿型相反，遗传因素相对小，主要是免疫机制在发病机制中起作用。病程进展慢，有明显起伏。胸腺瘤少见。（六）成人肌无力705成人肌无力病例有胸腺增生，年轻人多见；10%～15%病例有胸腺瘤，老年人常见。男性病人较女性发病快，缓解率低，死亡率高。临床过程有明显的加剧期和缓解期，3/4眼肌受累的病人，在第1～3年内发展成全身型肌无力，咽喉肌受损，最严重时，可有多组肌群受累而出现不对称的症状组合。活下来的大部分病人变为慢性迁延，发作次数减少，症状减轻。诊断（一）药物检查抗胆碱酯酶药物阻滞乙酰胆碱在突触裂水解，延长它的作用和增强乙酰胆碱受体的相互作用的能力，升高微小终板电位，增加神经肌肉传导的安全系数。这些药物能缓解或减轻重症肌无力病人的临床症状和电生理异常，最常用的抗胆碱酯酶药是腾喜龙，它的作用短暂，对95%重症肌无力病例有效。阳性反应则可确诊，个别病例反应阴性，但不能排除重症肌无力的诊断。建议傍晚或运动后在肌无力最重时才作此检查。眼肌对此药物最不敏感，故对局限于眼肌的重症肌无力病例难以做出诊断。静注2～10mg腾喜龙，初量2mg作敏感试验，为对正服抗胆碱酯酶药的病人，避免出现增加胆碱能的肌无力症状，作此检查时，应准备好处理过敏反应和呼吸并发症。阳性反应一般采用三联盲目的方法，用生理盐水和烟碱酸作对照。腾喜龙引起轻度头痛、发热感、烟碱酸可重复某些症状，但不影响神经肌肉传导，所以是比较理想的对照药。如反应短暂，用常规床旁技术不易作记录时，可用长效的抗胆碱酯酶药物，它们有较长的潜伏期和作用期。新斯的明1.5mg肌注，10～30min内可改善症状，持续4h。如反应仍不肯定，则可作长期试验，口报抗胆碱酯酶药数周。（二）电生理检查重症肌无力病人的电生理表现为微小终板电位的振幅降低。Jolly试验是重复刺激一根神经，正常人可以忍受40～50次/s的刺激。在重症肌无力病人，2～3次/s的刺激就会引起活动电位不正常的递减。国内采用低频重复电刺激（2、3、5、10及20次/s），发现此方法有诊断意义。上述试验优点在于简便，但不十分敏感，特别在发病早期，约50%重症肌无力病人对此检查并无改变。检查神经肌肉传导较为敏感的方法是单根纤维肌电图检查。用单根纤维针电极，插在同一运动神经支配的二根肌纤维之间。两个活动电位之间潜伏期的各种形式以颤抖来表示。重症肌无力病人神经肌肉传导的各种形式是颤抖增加或在严重病例，阻滞一个活动电位，两个活动电位之间的潜伏期很长。95%有多组肌肉被累及的重症肌无力病人在检查时，颤抖不正常，颤抖代表微小终板电位振幅的功能。这个检查可用作监测重症肌无力的临床过程。它的优点是较为敏感，能及早作出诊断，但需要使用昂贵的设备和神经生理的评定。镫骨反射衰减也被用来诊断重症肌无力对眼型高度敏感，但对全身型反应差。（三）血清学检查重症肌无力病人血清中含有许多非特异性抗体，包括抗横纹肌、抗核、抗甲状腺、抗胃壁、抗产生精子和抗神经元的抗体，可测定其含量供诊断作参考。从眼镜蛇分离提纯出的特殊神经毒——α-金环蛇毒，被发现有针对性地不可逆转的凝固乙酰胆碱受体的活动部位，这个毒素或以识别乙酰胆碱受体抗并可测出其数量。这个检查是将被检验的血清作用于从人肌肉取得的乙酰胆碱受体抗原，后者已埋有125I标记的α-金环蛇毒形成一个复合物，它凝固在受体上相邻的部位。继之抗人蛋白，沉淀这个复合物。根据沉淀剂上的放射性可计算出乙酰胆碱受体抗体的水平（放射免疫试验）。血清中的乙酰胆碱受体抗体对重症肌无力呈高度特异性，可在90%的病例测出。它只有在服用青霉胺或以蛇毒接种时被发现，而且从损坏的肌肉所释放出的乙酰胆碱受体不产生抗体。一般认为此抗体水平与病人的临床症状无关，但单纯眼型病人倾向于有较低的抗体滴度。最近采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定抗体，其敏感度较放射免疫试验高。用α-银环蛇毒素2.5pmol/孔包被。中层为由电鳗电器官提取的乙酰胆碱受体0.2pmol/孔。同时测定乙酰胆碱受体的相对滴度；即病人于某一时相的绝对滴度与其最高绝对滴度百分比。经直线回归和相关性研究，证明重症肌无力病人肌无务程度与其血清中乙酰胆碱受体抗体相对滴度密切相关。此外，还可进行血清免疫球蛋白检查，包括IgG、IgA、IgM、C3、补体测定等免疫学检查，均有助于重症肌无力的诊断。（四）胸部X线检查常规胸部平片仍是目前比较简单的检查方法，对胸腺瘤的诊断可达62%。胸腺纵隔区体层摄影可发现30%胸片阴性的病例有胸腺瘤。胸部CT诊断符合率达94%，CT扫描可鉴别囊性或实性，有否钙化并能发现较小的胸腺瘤，也可看出有否侵犯胸膜、肺及大血管等恶性胸腺瘤的指征。鉴别诊断1.肌无力综合征与重症肌无力的鉴别诊断肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征)是后天性运动神经末稍的疾病，由于释放乙酰胆碱数量减少所致。典型的病人是50～70岁男性，主诉肢体带状肌群无力，主要是上肢，而下肢、眼肌或延髓受累较轻或未被累及，深部腱反射倾向于减弱或正常。此病可误诊为重症肌无力，它常伴有肿瘤，特别是小细胞肺癌，肌无力先于肿瘤症状出现。肌无力综合征有自身免疫的基础，致病的IgG抗体与突触前，主要负责释放乙酰胆碱的钙离子系统有交叉反应。在有病的神经终板，乙酰胆碱含量和持乙酰酶活动度正常，说明乙酰胆碱的合成和集中是正常的，而缺陷是由于小囊泡释放受损，减少乙酰胆碱的释放量造成此疾病。由于在胆碱能自行调节部位的乙酰胆碱释放量减少，继发出现家族性自主神经功能异常，表现为嘴干，损伤眼肌，使眼球对不同距离的调节能力受损，排尿困难和便秘。肌无力综合征的典型肌电图呈递减现象。与重症肌无务相反，增加运动量和痉挛性刺激比减小肌力更会减轻此现象。病人通常有面部肌无力的“苦笑鬼脸”，但肌力相对好，而重症肌无力病人面部变化不太重，但肌无力明显。肌无力综合征病人的骨骼肌无力用抗乙酰胆碱酯酶治疗时效差，而3,4-二氨基吡啶证明可增加传递质的释放，对抗神经肌肉和自身免疫的神经系疾病有效。增加从突触前神经末稍释放乙酰胆碱的药物，如钙可能有效。重症肌无力病人结非去极化肌松剂敏感，而对去极化肌松剂耐药。肌无力综合征病人对上述两种肌松剂均敏感。在诊断此综合征时，应做支气管镜检查及纵隔镜检查，如怀疑肺癌应开胸检查。2.其他疾病与重症肌无力的鉴别癔病、甲状腺疾病、神经肌肉疾病的其他肌无力的症状有时被误诊为重症肌无力，但氯化腾喜龙试验、单根纤维肌电图、抗体水平的测定均可鉴别这些疾病。供参考