如何判断小儿肺炎

      一)金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎简称金葡菌肺炎，多见于新生儿及婴幼儿，且常为原发的金葡菌肺部感染。年长儿则多继发于金葡菌性败血症。病理改变以肺组织广泛的出血坏死及多发性小脓肿为特点。胸膜下小脓肿如破裂，则可形成脓胸或脓气胸。有时可侵蚀支气管形成支气管胸膜瘘。若继发于败血症之后，则除肺脓肿外，常引起其他器官的迁徙性化脓病灶。起病急，病情笃重，发展快。一般先有数天的上呼吸道感染症状，然后突起高热，多呈弛张热型。咳嗽，痰呈粘液脓性，不易咳出。呼吸困难，缺氧明显，可见鼻翼扇动，青紫及三凹征。中毒症状显著。可出现面色苍白、发灰、皮肤发花、肢端冰凉＼心音低钝、心率快、血压下降等休克表现。肺部体征出现早，早期即有呼吸音减弱和中细湿罗音。病变进展迅速，极易发展成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡等。皮肤可出现红色丘疹、猩红热样或荨麻疹样皮疹。周围血白细胞总数及中性粒细胞增高，有核左移现象。少数病例白细胞明显降低，但中性粒细胞百分比仍高。X线检查早期可见肺纹理增粗或小片状浸润影，病变发展很快，可在数小时内出现脓胸、脓气胸、肺大泡等相应的征象。(二)腺病毒肺炎腺病毒肺炎由腺病毒引起，我国以3，7型腺病毒为婴幼儿肺炎的主要病原，多见于6个月至2岁的小儿，病死率高。病理改变为病灶性或融合性坏死性肺浸润和支气管及肺泡间质炎。气管、支气管广泛坏死，坏死组织和炎症浸润物充满支气管腔内，引起支气管管腔堵塞。起病急骤，往往1-2日内突然发热达39℃，多为稽留热，偶呈不规则高热。热程较长，不受抗生素影响，轻症7-10日开始退热，重症可持续2～3周，神经系统症状明显。不论病情轻重，早期即有嗜睡、精神萎靡、烦躁不安，重者可出现昏睡或昏迷，甚至反复惊厥、颈项强直等中毒性脑病或脑炎的表现。多数起病时即有频发的阵咳，有白色粘稠痰，不易咳出。发病4～6天后出现呼吸困难，面色苍白或发灰，且逐渐加重，表现为喘憋、青紫、鼻，翼扇动及三凹征。肺部体征早期不明显，一般在发热4～5天后才听到少许湿性罗音，并逐渐增多。病变融合后可出现肺实变体征。病程中常合并胸膜反应和少量胸腔积液，无继发感染者渗出液为草黄色，不混浊，有继发感染时则有混浊，患儿易发生中毒性心肌炎，心力衰竭。半数以上的病例有腹泻、呕吐、腹胀。少数有中毒性肝炎、肝脾肿大。白细胞数早期大都正常或减少，少数病例可在10X109／L(10000／mm3)以上，分类以淋巴细胞为主。X线肺部改变较肺部体征出现早，呈现大小不等的片状阴影，分布较广，可互相融合成大病灶，以肺下野及右肺多见，亦可见肺气肿。病灶吸收缓慢，2～4周才完全吸收，少数病例可有胸膜改变。(三)呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒肺炎系由呼吸道合胞病毒引起，多见于3岁以下的婴幼儿，尤以6个月以内的婴儿多见。病理改变可为脱眉性坏死性支气管炎、毛细支气管炎、支气管肺炎及间质性肺炎。毛细支气管的粘膜大部分脱落，混以粘液、炎症渗出物堵塞管腔，继发肺气肿或肺不张。支气管周围肺泡及肺间质亦有渗出物。起病急骤，常在上呼吸道感染以后2～3日出现持续性干咳，突然喘憋，呼吸明显加快，每分钟可达60～80次，偶可超过100次。呼气延长伴呼气呻吟。呼吸困难、鼻翼扇动、口周青紫及三凹征明显，心率增快。发热不高，一般不超过38℃，热程短，仅持续1～4天，甚至可不发热。肺部叩诊呈过清音。呼吸音减弱，当毛细支气管接近完全梗阻时，呼吸音微弱甚至听不清。喘憋发作时往往听不到罗音。喘憋稍有缓解时可听到哮鸣音及中细湿罗音。由于过度换气引起不显性失水量增加和液体摄入量不足，患儿可出现明显的脱水征。因喘憋、呼吸困难，出现低氧血症及高碳酸血症，易致呼吸性酸中毒。X线呈全肺梗阻性肺气肿，肺纹理增粗，间质性肺炎、肺气肿。也可有小点片状淡薄阴影。(四)肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎由肺炎支原体引起，多见于5～15岁的儿童，但近年来婴幼JL感染的报道日渐增多，可散发流行。病理改变以下呼吸道的气管、支气管、毛细支气管壁充血、水肿、变厚，单核细胞及浆细胞浸润，分泌物及脱屑可堵塞气道为其特点。肺间质亦有单核细胞浸润。发病缓慢，病初可有全身不适、乏力、头痛、低热或中度发热，热程1～2周。以刺激性干咳为突出表现，初为干咳，后转为顽固性剧咳，有时似百日咳样咳嗽，咯出粘液稠痰，甚至带血丝。咳嗽持续时间长，可达1～4周，常伴有胸痛。婴幼儿以喘憋症状较突出，有时不易与呼吸道合胞病毒肺炎区别。肺部体征较轻，有1／3左右病例在整个病程中无任何阳性体征。一般可在肺局部听到少许干湿罗音，呼吸音减弱。部分病例可并发胸膜炎，胸水多为浆液性，偶为血性。白细胞计数正常或偏高，中性粒细胞增多。血沉增快。血清冷凝集试验阳性对诊断有帮助。X线检查有以下4种改变：①以肺门阴影增浓较突出；②支气管肺炎改变，以右肺中下野为多；③间质性肺炎改变，呈网状或条索状由肺门向中外带放射，周围有小片薄影或粟粒状阴影；④部分病例出现大片阴影，密度不均匀，呈节段状分布。少数为大叶性阴影，多在下叶。往往一处旧病灶吸收，另处新病灶又出现。(五)衣原体肺炎衣原体肺炎是由沙眼衣原体引起。多由受感染的母亲在分娩时传染，约20％受感染的婴儿发生肺炎，为6个月以内婴儿肺炎的主要病原之一。潜伏期2～3个月，起病多在3周龄左朽，约50％于新生儿期患有结膜炎病史。起病隐匿，多有呼吸道症状，如流涕、鼻塞及咳嗽，持续且逐渐加重，咳嗽多呈阵发性，一般不发热，有时可见中耳炎。肺部典型症状和体征可见呼吸加快，偶尔见呼吸暂停，肺部町闻罗音和呼气性喘鸣音，病程迁延可达数周至1～2个月。X线胸片可见肺气肿，伴弥漫性、对称性间质性病变及散在斑片状浸润阴影，少数病例可见胸膜反应。一般而言，细菌性肺炎湿罗音较清楚，病毒性肺炎，尤其在疾病早期(1周内)罗音常不多。白细胞计数、NBT阳性细胞及CRP均明显升高，绝大多数属细菌性肺炎，反之则多为病毒性肺炎。支气管肺炎合并有迁徙化脓性病灶，或合并脓胸、脓气胸、肺大泡，常提示为金葡菌肺炎。但是，最终病原学诊断有赖于细菌培养、病毒分离及病毒快速诊断技术。