健康咨询描述:
以下是之前的治疗结果,望您能给个治疗建议,谢谢!!!
出 院 小 结
姓名 xxx 性别 男 年龄 29 岁
入院时间 2006.03.27 出院时间 2006.04.11 住院日数 15 天
门诊诊断
1.FAP术后,2.回肠漏, 3.小肠肿瘤待除
入院诊断
1.FAP术后,2.回肠漏, 3.小肠肿瘤待除, 4.左肾积水
出院诊断
1.FAP术后,2.回肠漏, 3.小肠肿瘤待除, 4.克隆氏病可能
病理诊断
无
入 院 时 主 要 症 关 及 体 征
“FAP” 术后反复发热1年半,右下腹粪漏1周。腹部视诊:腹平,脐上方、右下腹、左下腹、右上腹、下腹部正中见手术疤,长分别约2cm、8cm、2cm、1cm、6cm ,右下腹切口旁见一约2cm×2cm的皮肤破溃、局部见少许脓苔、未见粪水漏出,未见胃肠型。触诊:腹软,无压痛、反跳痛,未触及明显包块,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,双肾未触及。叩诊:肝上界位于右锁骨中线第V肋间,讨贝氏区存在,移动性浊音阴性。听诊:肠鸣音4次/分,未闻及振水音及血管杂音。肛门指诊:肛门括约肌紧张度良好,直肠粘膜光滑,距肛门4cm 处可及吻合、可容一指通过,无触痛及肿物,指套未见血迹。
主 要 化 验 及 特殊检查结 果 (注 明 日 期及 检 查 号)
1.2003.11.03病理示:大肠腺瘤性息肉病变伴1级不典型性增生(2003--9088)。
2.腹部CT示:1.全结肠切除术后改变,2.下腹部肠管病变,考虑:1)炎症性改变、2)小肠淋巴瘤、3)小肠其它肿瘤(本院NO186807)
3.腹部CT示:1)全结肠切除术+回肠贮袋肛管吻合术+回肠造瘘术+回肠口复位术后,2)右中腹部肠管局限增厚扩张,管壁占位待除,直肠窝内组织密度灶,伴多发包裹积液,液气囊形成,脓肿待除,3)胆囊结石,4)左侧中上段输尿管扩张积水,左侧肾盂积水,5)右侧腹股沟淋巴结肿 大可能。(厦门第一医院NO110832)
病程与治疗结果(注明手术名称、手术日期。输血量及抢救情况、如系死亡者注明抢救情况、死亡日期及死亡原因)
患者入院后予以完善相关辅助检查,给予锁骨下静脉置管,三升袋补充营养及补液,输血治疗。06.03.31号开始午后体温升高,最高到39.3℃,给予抗炎,拔除锁骨下静脉置管等处理,体温控制不良,06.04.04右下腹皮肤再次破溃,粪便露出,给予加强抗炎,营养支持等处理,但患者仍反复发热,请消化内科会诊,建议瘘口组织学检查,另予加用激素处理后体温降为正常,今患者家属因肠镜检查有一定危险性拒绝检查,病情尚稳定,给予办理出院。
合 并 症
无
出 院 时 情 况
(症 状 与 体 征)
患者一般状况尚可,无诉恶心、呕吐、腹痛、腹胀、畏冷、发热等不适。查体:生命征平稳,消瘦外观,神清,心肺无异常,腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及其蠕动波。腹肌软,右下腹切口旁见一约2cm×2cm的皮肤破溃、局部见粪水漏出,未见胃肠型,无压痛反跳痛,未扪及包块,胆囊未触及,墨菲氏征阴性,肝脾肋下未触及。双下胶无浮肿。
出院后用药及建议
1. 门诊随访;
2. 嘱加强营养,注意补铁、补血,定期复查血常规及对症处理;
3. 出院带药;法莫替丁20mg bid*3
治 疗 结 果
□治愈 √好转 □无变化 □恶化 □转院 自动转院 □死亡 □其他
温馨提示:
饮食营养是维持生命,保持健康的物质基础,在很大程度上饮食对机体的机能和状态有重要的影响。
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