心肌缺血伴有心绞痛任何用药

      【（一）发作时的治疗 】
      1.休息 发作时立刻休息,一般病人在停止活动后症状即可消除.
      2.药物治疗 较重的发作,可使用作用快的硝酸酯制剂.这类药物除扩张冠状动脉,降低其阻力,增加其血流量外,还通过对周围血管的扩张作用,减少静脉回心血量,降低心室容量,心腔内压,心排血量和血压,减低心脏前后负荷和心肌的需氧,从而缓解心绞痛.
      ⑴硝酸甘油（nitroglycerin）：可用0.3~0.6mg片剂,置于舌下含化,使迅速为唾液所溶解而吸收,1~2分钟即开始起作用,约半小时后作用消失.对约92%的病人有效,其中76%在3分钟内见效.延迟见效或完全无效时提示病人并非患冠心病或患严重的冠心病,也可能所含的药物已失效或未溶解,如属后者可嘱病人轻轻嚼碎之继续含化.长期反复应用可由于产生耐药性而效力减低,停用10天以上,可恢复有效.近年还有喷雾剂和胶囊制剂可用.不良作用有头昏,头胀痛,头部跳动感,面红,心悸等,偶有血压下降,因此第一次用药时,病人宜取平卧位,必要时吸氧.
      ⑵二硝酸异山梨醇（isosorbidedinitrate,消心痛）：可用5~10mg,舌下含化,2~5分钟见效,作用维持2~3小时.或用喷雾剂喷入口腔,每次1.25mg,1分钟见效.
      ⑶亚硝酸异戊酯（anylnitrite）：为极易气化的液体,盛于小安瓿内,每安瓿0.2ml,用时以手帕包裹敲碎,立即盖于鼻部吸入.作用快而短,约10~15秒内开始,几分钟即消失.本药作用与硝酸甘油相同,其降低血压的作用更明显,宜慎用.同类制剂还有亚硝酸辛酯（octylnitrite）.
      在应用上述药物的同时,可考虑用镇静药.
      【（二）缓解期的治疗 】
      宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素.调节饮食,特别是一次进食不应过饱；禁绝烟酒.调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动,但以不致发生疼痛症状为度；一般不需卧床休息.在初次发作（初发型）或发作加多,加重（恶化型）,或卧位型,变异型,中间综合征,梗塞后心绞痛等,疑为心肌梗塞前奏的病人,应予休息一段时间.
      使用作用持久的抗心绞痛药物,以防心绞痛发作,可单独选用,交替应用或联合应用下列作用持久的药物.1.硝酸酯制剂
      ⑴硝酸异山梨醇：口服二硝酸异山利醇3次/d,每次5~10mg；服后半小时起作用,持续3~5小时.单硝酸异山梨醇（isosorbidemononitrate）20mg,2次/d.
      ⑵四硝酸戊四醇酯（pentaerythritoltetranitrate）：口服3~4次/d,每次10~30mg；服后1~1?小时起作用,持续4~5小时.
      ⑶长效硝酸甘油制剂：服用长效片剂使硝酸甘油持续而缓慢释放,口服后半小时起作用,持续可达8~12小时,可每8小时服1次,每次2.5mg.用2%硝酸甘油软膏或膜片制剂（含5~10mg）涂或贴在胸前或上壁皮肤,作用可能维持12~24h.
      2.β受体阻滞剂（β阻滞剂）具有阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用,减慢心率,降低血压,减低心肌收缩力和氧耗量,从而缓解心绞痛的发作.此外,还减低运动时血流动力的反应,使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉（阻力血管）缩小,从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环（输送血管）流入缺血区.用量要大.不良作用有心室喷血时间延长和心脏容积增加,这是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭,但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其不良作用.常用制剂有：①普萘洛尔（propranolol）3~4次/d,每次10mg,逐步增加剂量,用到100~200mg/d.②氧烯洛尔（oxprenolol）3次/d,每次20~40mg.③阿普洛尔（alprenolol）3次/d,每次25~50mg.④吲哚洛尔（pindolol）3次/d,每次5mg,逐步增至60mg/d.⑤索他洛尔（sotalol）3次/d,每次20mg,逐步增至每日240mg.⑥美托洛尔（metoprolol）50~100mg2次/d.⑦阿替洛尔（atenolol）,25~75mg2次/d.⑧醋丁洛尔（acebutolol）200~400mg/d.⑨纳多洛尔（nadolol）40~80mg1次/d等.
      β阻滞剂可与硝酸酯合用,但要注意：①β阻滞剂与硝酸酯有协同作用,因而剂量应偏小,开始剂量尤其要注意减小,以免引起体位性血压等不良反应；②停用β阻滞剂时应逐步减量,如突然停用诱发心肌梗塞的可能；③心功能不全,支气管哮喘以及心动过缓者不宜用.其减慢心律的副作用,限制了剂量的加大.
      3.钙通道阻滞剂本类药物抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子的利用.因而抑制心肌收缩,减少心肌氧耗；扩张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,改善心内膜下心肌的血供；扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷；还降低血液粘度,抗血小板聚集,改善心肌的微循环.常用制剂有：①维拉帕米（verapamil）80~120mg3次/d,缓释剂240~480mg1次/d不良作用有头晕,恶心,呕吐,便秘,心动过缓,PR间期延长,血压下降等.②硝苯地平（nifedipine）10~20mg3次/d,亦可舌下含用；缓释剂30~80mg1次/d不良作用有头痛,头晕,乏力,血压下降,心率增快等.③地尔硫卓（diltiazem）30~90mg3次/d,缓释剂90~360mg1次/d.不良作用有头痛,头晕,失眠等.新的制剂有尼卡地平（nicardipine）10~20mg3次/d,尼索地平（nisoldipine）20mg2次/d,氨氯地平（amlodipine）5~10mg1次/d,非洛地平（felodipine）5~20mg1次/d,苄普地尔（bepridil）200~400mg1次/d等.
      治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好.本类药可与硝酸酯同服,其中硝苯地平尚可与β阻滞剂同服,但维拉帕米和地尔硫卓与β阻滞剂合用时则有过度抑制心脏的危险.停用本类药时也宜逐渐减量然后停服,以免发生冠状动脉痉挛.
      4.冠状动脉扩张剂能扩张冠状动脉的血管扩张剂,从理论上说将能增加冠状动脉的血流,改善心肌的血供,缓解心绞痛.但由于冠心病时冠状动脉病变情况复杂,有些血管扩张剂如双嘧达莫,可能扩张无病变或轻度病变的动脉较扩张重度病变的动脉远为显著,减少侧支循环的血流量,引起所谓“冠状动脉窃血”,增加了正常心肌的供血量,使缺血心肌的供血量反而更减少,因而不再用于治疗心绞痛.目前仍用的有：①吗多明（molsidomine）1~2mg2~3次/d,不良反应有头痛,面红,胃肠道不适等.②胺碘酮（amiodarone）100~200mg3次/d,也用于治疗快速心律失常,不良反应有胃肠道反应,药疹,角膜色素沉着,心动过缓,甲状腺功能障碍等.③乙氧黄酮（efloxate）30~60mg2~3次/d.④卡波罗孟（carbocromen）75~150mg3次/d.⑤奥昔非君（oxyfedrine）8~16mg3~4次/d.⑥氨茶碱100~200mg3~4次/d.⑦罂粟碱30~60mg3次/d等.
      【（三）中医中药治疗根据祖国医学辩证论治采用治标和治本两法】治标,主要在疼痛期应用,以“通”为主,有活血,化瘀,理气,通阳,化痰等法；治本,一般在缓解期应用,以调整阴阳,脏腑,气血为主,有补阳,滋阴,补气血,调理脏腑等法.其中以“活血化瘀”法（常用丹参,红花,川芎,蒲黄,郁金等）和“芳香温通”法（常用苏合香丸,苏冰滴丸,宽胸丸,保心丸,麝香保心丸等）最为常用.此外,针刺或穴位按摩治疗也有一定疗效.
      【（四）其他治疗】
      低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉注射液,250~500ml/d,静脉滴注14~30天为一疗程,作用为改善微循环的灌流,可用于心绞痛的频繁发作.抗凝剂如肝素,溶血栓药和抗血小板药可用于治疗不稳定型心绞痛.高压氧治疗增加全身的氧供应,可使顽固的心绞痛得到改善,但疗效不易巩固.体外反搏治疗可能增加冠状动脉的血供,也可考虑应用.兼有早期心力衰竭者,治疗心绞痛的同时宜用快速作用的洋地黄类制剂.