肝硬化,肝腹水的治疗

      腹水的治疗1.如果腹水患者的肝功能损害与酒精性损伤有关，应戒酒。属证据分级Ⅱ-2级。2.肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入（88mmol/d或2000mg/d）和利尿（口服螺内酯和呋噻米）。属证据分级Ⅰ级。3.除非血钠低于120～125mmol/L，限水并不是必须的。属证据分级Ⅲ级。4.对腹水张力很大的患者，可先进行治疗性腹腔穿刺术。随后限制钠的摄入和口服利尿药物。属证据分级Ⅱ-3级。5.对利尿剂敏感的患者应采用限制钠的摄入和口服利尿药物治疗，而不是系列穿刺放腹水治疗。属证据分级Ⅲ级。6.有腹水的肝硬化患者应考虑行肝移植治疗。属证据分级Ⅱ-3级。四、顽固性腹水的治疗顽固性腹水的定义：对限制钠的摄入和大剂量的利尿剂（螺内酯400mg/d，呋噻米160mg/d）治疗无效的腹水，或者治疗性腹腔穿刺术放腹水后很快复发；利尿治疗失败表现为：仅应用利尿剂出现体重很少或无降低，同时尿钠的排出<78mmol/d。或者利尿剂导致有临床意义的并发症，如脑病、血清肌酐＞176.8μmol/L、血钠＜120mmol/L或血清钾>6.0mmol/L。1.对顽固性腹水的患者可行系列性、治疗性腹腔穿刺术。属证据分级Ⅲ级。2.一次抽腹水如果<4～5L，在腹腔穿刺术后可不必输白蛋白。如果大量放腹水，可每增加1L腹水输白蛋白8～10g。属证据分级Ⅱ-2级。3.有难治性腹水的患者要尽快转诊进行肝移植治疗。属证据分级Ⅱ-3级。4.与已发表的随机临床试验中的入选标准（经4周治疗失败的张力性腹水；难治性腹水）相符合的患者可考虑行经颈静脉肝内门体分流术治疗。属证据分级Ⅰ级。5.不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者可考虑腹腔静脉分流术。属证据分级Ⅰ级。肝肾综合征的主要诊断标准(1)慢或急性肝脏疾病伴严重的门静脉高压。(2)肾小球滤过率降低，如血清肌酐>132.6μmol/L，或24h肌酐清除率<40ml/min。(3)无休克、细菌感染及近期肾毒性药物使用史，无胃肠道液体丢失或肾脏液体丢失。(4)停用利尿剂并给1.5L等渗盐水扩容后无持续肾功能改善（血清肌酐降低到≤132.6μmol/L，或肌酐清除率＜40ml/min）。(5)蛋白尿<500mg/d，且超声检查显示无尿路梗阻及肾实质改变。肝肾综合征I型：肝硬化患者突发急性进展性的肾功能衰竭，在两周内血清肌酐倍增达到221μmol/L以上，或肌酐清除率倍减达到20ml/min以下。肝肾综合征Ⅱ型：进展较慢，未达到上述Ⅰ型标准者。6.可应用白蛋白和血管活性药物如奥曲肽和米多君（mi-dodrine）联合治疗Ⅰ型肝肾综合征。属证据分级Ⅱ-1级。7.有肝硬化、腹水和I型肝肾综合征的患者应尽快转诊行肝移植治疗。属证据分级Ⅱ-3级。五、自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)自发性细菌性腹膜炎的诊断：腹水培养阳性并且腹水中中性粒细胞计数升高（如>250个/mm3），没有腹内的手术治疗的感染来源。1.有腹水的住院患者都要行腹腔穿刺术检查。有提示腹水感染的症状、体征和实验室检查异常（如：腹痛或肌紧张、发热、肝性脑病、肾功能衰竭、酸中毒或外周血白细胞增多）的患者应重复进行腹腔穿刺检查（不管是否为住院患者）。属证据分级Ⅲ级。2.腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L）的患者应接受经验性抗感染治疗，如静脉滴注头孢噻肟2g/8h。属证据分级Ⅰ级。3.腹水中性粒细胞计数<250个/mm3（0.25×109/L），但有感染的症状或体征（如体温>37.8℃或腹痛或肌紧张）的患者，也要接受经验性抗感染治疗，如静脉滴注头孢噻肟2g/8h，同时等待培养结果。属证据分级Ⅱ-3级。4.如果肝硬化患者的腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L），还要行腹水总蛋白、乳酸脱氢酶、糖和革兰氏染色检查，以鉴别SBP和继发性腹膜炎。5.在没有呕吐、休克、2级及以上肝性脑病或血清肌酐>265.2μmol/L的住院患者，口服氧氟沙星（400mg，2次/d）可替代静脉滴注头孢噻肟。属证据分级Ⅰ级。6.对腹水中性粒细胞计数≥250个/mm3（0.25×109/L），并有临床症状提示为SBP的患者，可在诊断后6h内应用白蛋白1.5g/kg，并在第3天给予白蛋白1.0g/kg。属证据分级Ⅰ级。