急性心包炎的治疗方法有哪些？

      急性心包炎的治疗包括对原发疾病的病因治疗、解除心脏压塞和对症治疗。风湿性心包炎时应加强抗风湿治疗；结核性心包炎时应尽早开始抗结核治疗，并给予足够的剂量和较长的疗程，直到结核活动停止后一年左右再停药，如出现心脏压塞症状，应进行心包穿刺放液；如渗液继续产生或有心包缩窄表现，应及时作心包切除，以防止发展为缩窄性心包炎；化脓性心包炎时应选用足量对致病菌有效的抗生素，并反复心包穿刺抽脓和心包腔内注入抗生素，如疗效不著，即应及早考虑心包切开引流，如引流发现心包增厚，则可作广泛心包切除；非特异性心包炎时肾上腺皮质激素可能有效，如反复发作亦可考虑心包切除。
      同时，患者宜卧床休息。胸痛时给予镇静剂，必要时使用吗 啡类药物或左侧星状神经节封闭。

      急性心包炎及时有效治疗包括原发病的病因治疗和解除心脏堵塞的对症治疗，可望获得痊愈。部份病例可遗留心肌损害或发展成缩窄性心包炎。
      (一)一般可采用全身抗生素治疗
      心包穿刺抽出脓液和心包腔内注入抗生素。穿刺方法有两种：
      ①胸骨左旁途径;病员取半卧位，左前胸消毒铺巾，局部麻醉下于前胸左侧第四成第五肋间距胸骨 2～3cm处刺入穿刺针。向后内方推进，推入时抽吸注射器，抽到脓液时停止推入，避免损伤心脏和冠状血管。抽液不宜过快，在抽液后可将适量抗生素注入心包腔内。
      ②剑突下左肋缘下途径：病人采取半卧位，于下背部垫一薄枕，消毒铺巾。局麻下用长10cm的穿刺针，从剑突和左肋缘间的尖角处插入。针和腹壁呈 45°角向上后内推进，同时吸引注射器，直至心包腔内抽出脓液。胸骨左旁途径易穿破胸膜和污染胸腔，并有刺伤冠状血管的可能，剑突下左肋缘途径方便安全。为了预防损伤心脏，可将心电图胸前导联夹在穿刺针根部，连续记录心电图，当针尖与心脏表面接触时，QRS波变为倒置，而穿刺针退出时QRS波恢复正常。
      (二)心包腔引流术
      穿刺排脓后心包腔积脓和毒血症状未见减轻或脓液稠厚，穿刺排脓困难，应采用心包切开引流术。采用胸骨左旁弧形切口，切除第4、5肋软骨后向外侧推开胸膜。切开心包前需穿刺确诊后用十字形切口切开心包膜并切除一块心包活检，吸净脓液后再用手指分离间隔的脓腔和放橡皮条引流脓液。此外也可采用剑突下心包引流术。一般引流通畅可在4～6周愈合。
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      手术治疗
      (1)手术方式：心包剥脱术。
      (2)手术要点：
      ①取左前外侧切口或正中劈开切口;
      ②剥离心包膻从心尖部开始，依次为左心室面、右心室和肺动脉，最后松解上、下腔静脉入口，剥离范围要求达两侧膈神经，上方到大血管根部，下至膈面心脏，力求彻底切除缩窄心包，但病程长、病情重、心肌萎缩者不宜切除太彻底，以免术后发生急性心功能不全;
      ③剥离心包困难时可采用孤岛式留置，严禁硬性剥离，防止冠状血管损伤、心肌撕裂、膈神经损伤;
      ④当剥离出流出道部分后可用毛花苷C 0.2 mg，静脉注射，而后再剥离流入道部分。
      (3)术后处理：
      ①严格控制液体输入量及速度：输液量应小于1500 ml/d为宜;
      ②辅助心功能：毛花苷C 0.2 mg，缓慢静脉注射，能进食后改为地高辛0.125-0.25 mg，每日1次，可附加或改用其他心肌正性收缩药物;
      ③利尿和补钾：注意电解质平衡;
      ④支持疗法：可少量输血浆或白蛋白;
      ⑤结核病者：继续抗结核治疗3—6个月。

      病因治疗
      1.结核性心包炎
      (1)抗结核治疗：早期、规律、全程、适量联合抗结核治疗。急性期三联或四联使用链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇(具体剂量、用法参见结核病)，病情控制后改为异烟肼、利福平二联使用，疗程1年。根据病情可用氧氟沙星0.2g，静脉滴注。
      (2)肾上腺皮质激素：在抗结核治疗同时应用皮质类固醇激素能明显改善临床症状.减少心包穿刺比率，降低缩窄性心包炎的发生，减少心包手术比率。泼尼松1～2mg/(kg·d)，5～7天后逐渐减量，共6～8周。
      (3)手术治疗：心包缩窄表现者应尽早手术治疗。
      2.化脓性心包炎
      主要由邻近的胸内感染如肺炎、脓胸、纵隔脓肿等直接蔓延产生。也可由败血症血行播散、胸腔手术或创伤感染直接蔓延、膈下脓肿蔓延而来。临床有高热、寒战、盗汗等靛血症症状，心包积液为脓性。治疗应根据临床和药敏试验选择足量有效抗生素，在感染被控制后再继持2周。在治疗过程中反复抽脓或置管引流，向心包腔内注入抗菌药物。如疗效不佳，应尽早施行心包切开引流术，防止发展为缩窄性心包炎。采用胸骨左旁弧形切口，切除第4、5肋软骨后向外侧推开胸膜，用十字形切口切开心包膜并切除一块心包活检，吸净脓液后再用手指分离间隔的脓腔，放橡皮条引流脓液;也可采用剑突下心包引流术。一般引流通畅可在4～6周愈合。
      3.肿瘤性心包炎
      原发性心包肿瘤少见，大多数为继发性，其中肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤占80%。心包积液呈浆液血性，发展迅速，可致急性或亚急性心脏压塞。治疗取决于患者的一般情况、肿瘤恶性程度、有无心脏压塞。原则上首先要积极治疗原发病。大量心包积液时予心包穿刺、引流或切开以解除心脏压塞;向心包腔内注入如四环素和其他化学制剂可使心包膜硬化和心包腔闭合。同时可向心包腔内注射抗肿瘤药物，但至今没有使人信服的证据证实此举能改善预后。
      4.急性非特异性心包炎
      (1)非甾体类抗炎药(NSAD)：首选布洛芬，剂量根据症状的严重程度与患者的反应，剂量范围200～400mg，每6～8小时1次;吲哚美辛25～50mg。每6～8小时1次，一般疗程为2周。
      (2)糖皮质激素：非甾体类抗炎药效果不好者，短期使用糖皮质激素。泼尼松，开始用60mg/d，一周后逐渐减量，疗程1～3周。
      (3)秋水仙碱：反复发作者在非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗的基础上，可试用秋水仙碱0.5mg，2次/日。疗程1年。缓慢减量后停药。
      5.心肌梗死后综合征
      急性心肌梗死10%～15%早期可有急性心包炎，后期通常发生于梗死后10天～2个月，发生率为1%～3%，表现为发热、心包炎和胸膜炎，可能与自身免疫反应有关。此征有自限性，可复发。需休息及对症治疗。胸痛者给予非甾体抗炎药如阿司匹林、吲哚美辛等。如胸痛严重、上述治疗无效，或反复发作者可用糖皮质激素。
      6.尿毒症性心包炎
      是慢性肾衰竭晚期一种常见而严重的并发症。强化透析治疗常常有效。无效的患者，非甾体抗炎药和皮质类激素的疗效也有限。心脏压塞或大量心包积液时，须进行心包穿刺抽液，同时心包腔内滴注甲泼尼龙，每6小时50mg，共2～3天。由于死亡率高，剑突下心包切除术仅限于反复发作有严重症状的患者。