健康咨询描述: 患者男,68岁,反复上腹疼痛两年,腹痛加剧一周入院。 患者近两年来反复出现上腹疼痛,伴反酸、嗳气。每次腹痛时,吃一点胃舒平就能好转。一周前上腹痛加重,并出现发热,服用胃舒平不能好转,服用止痛药稍微缓解。2天前腹痛突然加剧,在乡医院体查发现:T39.9℃,HR120次/分,BP90/60mmHg,满腹压痛及反跳痛。经抗感染治疗无好转,病情越来越重而送省人民医院就诊。 体查:T38.8℃,脉搏128次/分,R30次/分,BP75/45mmHg。患者神志尚清,急性病容,表情淡漠,全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,胸廓及肺部检查无异常,心音稍低钝;腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛明显,肝浊音界消失,腹水征阳性。 血常规检查:Hb105g/L,WBC16.9×109/L,N90.5%,L9.5%。 血气与电解质检查:PaO290mmHg,PaCO230mmHg,pH7.30,HCO3-15mmol/L,Cl-105mmol/L,Na138mmol/L。 立位腹平片可见膈下游离气体。 患者被送入普外科。入院后,患者出现神志模糊,四肢厥冷,心率138次/分,律齐,心音低,BP70/50mmHg。立即予以积极输液扩容、抗感染、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等治疗,3小时后血压基本稳定于98/68mmHg左右,但尿量明显减少,遂急诊在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。进腹后有气体外溢,腹腔内有大量黄色浑浊脓性液体,约1500ml,于胃窦部可见一直径约8mm的穿孔,其周围可见瘢痕组织。对穿孔予以修补,采用大量盐水冲洗腹腔后置引流管关腹。术中血压波动于83~98/52~75mmHg,心率波动于120~140次/分,尿量约20~30ml/h。 术后第2天,引流管引出约500ml脓性液体,患者尿量更少,24h为200ml,持续发热,体温波动于38.5~41℃,血压再度下降到70/40mmHg。医生给予输液、输浓缩红细胞和胶体液及抗感染、静脉营养等治疗。术后第3天无尿,仍发热,同时出现咳嗽,咳痰,不能平卧,用升压药后血压波动于89~90/50~60mmHg。第3天晚上患者咳粉红色泡沫样痰,大汗淋漓。 体查:神志尚清,表情淡漠,全身皮肤及巩膜轻度黄染,浅表淋巴结不肿大,双肺闻及较多湿啰音,心率140次/分,心尖区可闻及舒张期奔马律,心音稍低钝;腹部膨隆,腹肌紧张,全腹压痛及反跳痛明显。 医生根据上述病情变化,立即安排了血液透析,患者仍气促、咳嗽、咳痰,咳大量粘稠黄绿色痰。术后第4天晚上开始,患者精神很差,痰不能自行咳出。术后第5天凌晨5点,患者突然出现呼吸急促,频率40次/分左右。血气与电解质检查显示PaO247mmHg,PaCO229mmHg,pH7.50,HCO3-18mmol/L,Cl-98mmol/L,Na140mmol/L。 床头X片可见双肺布满斑片状影。医生给患者吸高浓度氧。 1小时后,患者出现呼吸极度困难,紫绀加重。PaO2进一步降至35mmHg,PaCO2上升至48mmHg,医生行气管切开、呼吸机辅助呼吸。 术后第6天上午9点,患者全身皮肤出现瘀斑,并且抽血及打针部位出血不止。 紧急抽血检查:PLT40×109/L,纤维蛋白原1.8g/L,PT34s,3P实验(),D-二聚体()。 下午1点,患者血压降至60/40mmHg。双肺闻及湿性啰音和哮鸣音,气管中见粉红色泡沫样痰,心率140次/分,心尖区可闻及舒张期奔马律,心音低钝。医生给予抗感染、强心、吸氧、利尿、抗凝、升压、小剂量糖皮质激素等治疗。 术后第6天晚间8点,患者仍无尿,血压和心率逐渐下降,经抢救无效死亡。 1.患者出现“腹肌紧张,腹部压痛及反跳痛”说明了什么?其原因是什么?
病情分析:
你这个病人考虑是长期腹痛患者没有在意,没有及时就医,弄清病因,及时治疗,最后导致你所说的这种结果。
指导意见:
你说的这个病人主要考虑可能以前存在着胃溃疡,他没有及时治疗,最后导致胃穿孔引起腹腹腔感染,游泳感染比较严重,没有办法控制,最后导致全身多系统器官功能衰竭而死亡。腹肌紧张,腹部压痛反跳痛,说明他腹腔内有感染。
病情分析:
根据你的描述症状及体征,考虑由于腹膜炎症的情况,由于腹膜受刺激引起的压痛及反跳痛的情况。
指导意见:
建议到正规医院检查一下,明确诊断可以用穿刺或高分辨的CT检查一下,尽早明确有无穿孔引起的腹膜炎症的情况。尽早手术治疗一下。
温馨提示:
对急性腹痛者,在未明确诊断前,不能给予强效镇痛药,更不能给予吗啡或哌替啶(杜冷丁)等麻醉性镇痛药,以免掩盖病情或贻误诊断。
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