脊柱骨折如何分期

      脊柱骨折的分类
      每块脊椎骨分椎体与附件两部分.可以将整个脊柱分成前,中,后三柱.前柱包含了椎体前2/3,纤维环的前半部分和前纵韧带；中柱则包含了椎体的后1/3,纤维环的后半部分和后纵韧带；而后柱则包含了后关节囊,黄韧带及脊椎的附件,关节突和棘上以及棘间韧带.中柱和后柱包裹了脊髓和马尾神经,该区的损伤可以累及神经系统,特别是中柱的损伤,碎骨片和髓核组织可以突入椎管的前部,损伤脊髓,因此对每的脊柱骨折病例都必须了解有无中柱损伤.胸腰段脊柱（胸10—腰2）处于两个生理幅度的交汇处,活动度又大,是应力集中之处,因此该处骨折十分常见. 暴力是引起胸腰椎骨折的主要原因.暴力的方向可以通过X,Y,Z轴.脊柱有六种运动：在Y轴上有压缩,牵拉和旋转：在X轴上有屈,神和侧方移动；在Z轴上则有侧屈和前后方向移动.有三种力量可以作用用于中轴：轴向的压缩,轴向的牵拉和在横面上的移动.三种病因不会同时存在,例如轴向的压缩和轴向的牵拉就不可能同时存在.因此胸腰椎骨折和颈椎骨折可以分别可以有六种类型损伤.
      （一）胸腰椎骨折的分类
      1,单纯性契形压缩性骨折 这是脊柱前柱损伤的结果.暴力来自沿着X轴旋转的力量,使脊柱向前屈曲所致,后方的结构很少受影响,椎体通常成契形.该型骨折不损伤中柱,脊柱仍保持其尊稳定性.此类骨折通常为高空坠落伤,足,臀部着地,身体猛烈屈曲,产生了椎体前半部分压缩.
      2,稳定性爆破型骨折 这是脊柱前柱和中柱损伤的结果.暴力来自Y轴的轴向压缩.通常亦为高空坠落伤,足臀部着地,脊柱保持正直,胸腰段脊柱的椎体受力最大,因挤压而破碎,由于不存在旋转力量,脊柱的后柱则不受影响,因而仍保留了脊柱的稳定性,但破碎的椎体与椎间盘可以突出于椎管前方,损伤了脊髓而产生神经症状.
      3,不准定性爆破型骨折 这是前,中,后三柱同时损伤的结果.暴力来自Y轴的轴向压缩以及顺时针的旋转,可能还有沿着Z轴的旋转力量参与,使后柱亦出现断裂,由于脊柱不稳定,会出现创伤后脊柱后突和进行性神经症状.
      4,Chaece 骨折 为椎体水平撕裂性损伤.以往认为暴力来自沿着X轴旋转的力最大,使脊柱过伸而产生损伤,例如从高空仰面落下,着地时背部被物体阻挡,使脊柱过伸,前纵韧带断裂,椎体横形裂开,棘突互相挤压而断裂,可以发生上一节椎体向后移位.而目前亦有人认为是脊柱屈曲的后果,而屈曲轴则应在前纵韧带的前方,因此认为是脊柱受来自Y轴轴向牵拉的结果,同时还有沿着X轴旋转力量的参与,这种骨折也是不稳定性骨折.临床上比较少见；
      5,屈曲-牵拉型损伤 屈曲轴在前纵韧带的后方,前柱部分因压缩力量而损伤,而中,后柱则因牵拉的张力力量而损伤,而中,后柱则因牵拉的张力力量损伤,中柱部分损伤表现为脊椎关节囊破裂,关节突脱位,半脱位或骨折,这种损伤往往还有来自Y轴旋转力量的参与,因此这类损伤往往是潜在性不稳定型骨折,原因是黄韧带,棘间韧带和棘上韧带都有撕裂.
      6,脊柱骨折-脱位 又名移动性损伤.暴力来自Z轴,例如车祸时暴力直接来自背部后方的撞击,或弯腰工作时,重物高空坠落直接打击背部,在强大暴力作用下,椎管的对线对位已经完全破破坏,在损伤平面,椎沿横面产生移位,通常三个柱均毁于剪力,损伤平面通常通过椎间盘,同时还有旋转力量的参与,因此脱位程度重于骨折,当关节突完全脱位时,下关节突移至下一节脊椎骨上关节突的前方,互相阻挡,称关节突交锁,这类损伤极为严重的脊椎损伤难免,预后差. 另外还有一些单纯性附件骨折如椎板骨折与黄突骨折,不会沉重脊椎的不稳定,称为稳定型骨折,特别是横突骨折,往往是背部受到撞击后腰部肌肉猛烈收缩而产生的撕脱性骨折.
      （二）颈椎骨折的分类：
      1,屈曲型损伤 这是前柱压缩,后柱牵张损伤的结果,该暴力系经Z轴的矢状面,产生单纯软组织性,或单纯骨性,或为混合性损伤,临床上常见的有：
      （1）前方半脱位（过屈型扭伤）：这是脊椎后柱韧带破裂的结果,有完全性与不完全性两种,完全性的棘上韧带,棘间韧带,甚至脊椎关节囊和横韧带都有撕裂,而不文化性的则仅有棘上陈带和部分性棘间韧带撕裂,这种损伤可以有30％—50％的尺发性脊椎畸形及四肢瘫痪发生率,因此是一种隐匿型颈椎损伤.
      （2）双侧脊椎肩关节脱位：因过渡屈曲后中方柱韧带断裂,暴力使脱位的脊椎关节突超越至下一个节段关节的前方与上房,椎体脱位程度至少要超过椎体前后径的1/2,脱位椎体下关节突移位于下一个节段上关节突的前方,部分病例可有要关节突骨折,但一般骨折片较小,临床意义不大,该类病例大都有脊髓损伤.
      （3）单纯性楔（压缩性）骨折：较为多见.X线侧位片为椎体前缘骨皮质嵌插成角或为椎体上缘中板破裂压缩,该种情况多见于骨质疏松者的病理变化除有椎体骨折外,还有不同程度后方韧带结构破裂.
      2,垂直压缩所致损伤 暴力系经Y轴传递,无过屈或过伸力量,例如高空坠物或高台跳水.
      （1）第一颈椎双侧性前,后弓骨折：又名jefferson骨折,X线片上很难发现骨折线,有时在正位片上看到C1关节突双侧性向外移位,侧位片上看到寰椎前后径增宽及椎前软组织肿胀阴影.CT检查最为清楚,可以清晰地显示骨折部位,数量及移位情况,而MRI检查只能显示脊髓受损情况. 在治疗方面以非手术治疗为主,可以采用持续颅骨牵引,2周后再上头颈胸石膏固定3个月.
      （2）爆破型骨折：为下颈椎椎体粉碎性骨折,一般多见于C5,C6椎体,破碎的骨折片不同程度凸向椎管内,因此瘫痪发生率可以高达80％,还可以合并有颅脑损伤,椎体骨折粉碎状,骨折线多为垂直状骨折片可出来至椎管内,还可能发现有弓骨折.
      3,过伸损伤
      （1）过伸性脱位：最常发生于高速驾驶汽车时,因急刹车或撞车,由于惯性作用,头部撞于挡风玻璃或前方座椅的靠背上,并迫使头部过渡仰伸接着又过渡屈曲使颈椎发生严重损伤,其病理变化为前纵韧带破裂,椎间盘水平状破裂,上一节椎体前下缘撕脱骨折和后纵韧带断裂,损伤的结果使颈椎向后移动,并有脊柱后毒,使脊髓夹于皱缩的黄韧带和椎板之间而造成脊髓中央管周围损伤,部分病例,特别是年老者,原有的下颈椎后方的骨刺可以撞击脊髓,使受孙脊髓的平面与骨折的平面不符合,本病的特征性体征是额面部有外伤痕迹.
      （2）损伤性枢椎椎弓骨折：此型损伤的暴力来自颈部,使颈椎过渡仰伸,在枢椎的后半部形成强大的剪切力量,使枢椎的椎弓不堪忍受而发生垂直状骨折,以往多见于被缢死者,故名缢死者骨折.目前多发生于高速公路上的交通事故.
      4,不甚了解机制的骨折 齿状突骨折：引起齿状突骨折的机制还不甚了解,暴力可能来自水平方向,从前至后,经颅骨而至齿状突,可能还有好几种复合暴力. 齿状突骨折可以分成三型：
      第Ⅰ型,齿状突尖端撕脱骨折.
      第Ⅱ型,齿状突基部,枢椎体上方横形骨折.
      第Ⅲ型,枢椎体上部骨折,累及枢椎的上关节突一侧成为双侧性.
      第Ⅰ型较为稳定,并发症少,预后较佳,第Ⅱ型多见,因该处血供不佳,不愈合率高达70％,因此需手术者多,第Ⅲ型骨折稳定性好,血供亦良好,愈合率高,预后较好.