大夫我是学生，请教您：患者77岁
健康咨询描述： 大夫您好！我是学生，请教您:患者77岁，有冠心病，左房扩大。CT三维重建显示:右肺中叶及下叶见片状及斑片状高密度影，边界欠清，双肺门不大，气管及主支气管通畅。纵隔内未见明确淋巴结影，右侧胸腔见弧形液体密度影，心脏增大。患者咳痰，可少量血丝痰，无胸闷、胸痛、呼吸困难。体温36.6，脉搏96/分，呼吸21次/分，血压140/82，颜面及眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无苍白，口唇无发绀。心率106/分，律不齐，第一心音强弱不等，双下肢无水肿。请教您:这种情况应考虑什么病？痰中有血丝是心衰导致的吗？
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病情分析：
你好，根据你提供的详细的体格检查以及辅助检查结果，初步判断患者可能在冠心病、高血压基础上合并左心心功能不全、心房颤动可能性较大，痰中带血不排除左心功能不全所致的肺淤血以及呼吸系统肿瘤、结核、支气管扩张等可能性。
指导意见：
由于患者高龄，心肺功能差，合并慢性病较多，希望能引起足够重视，可在正规医院心血管内科或呼吸科门诊进行详细检查，进行综合评估，以免耽误病情。
但是患者同时患有胆囊炎，通过一天的抗感染治疗后（对心衰没有治疗），咳出黄色的痰，痰中有黑色的血快，血块还有点暗红。能排除心衰引起的肺淤血吗？
患者有长期冠心病、房颤、慢性咳嗽史，结合ct检查有胸腔积液，不排除肺淤血可能。但肺内斑片状高密度影不能排除肺部感染、肺癌等可能。
但是患者不憋也不喘，不胸闷。这种情况，再结合咳血的变化（先是痰中带血丝，后是黄痰有黑色的血块），再结合对心衰没有治疗，患者不憋也不喘，不胸闷。这种情况，心衰导致的咳血的可能性大吗？
医学对疾病的诊断必须要结合患者病史、临床表现、专科体格检查、辅助检查等综合进行判断的，患者有冠心病、高血压、房颤（第一心音强弱不等）等基础疾病，加之高龄，心衰可能性极大。左心衰一般轻者只表现为活动耐力下降，咳嗽、咳吐白色泡沫痰等肺淤血表现，严重者出现呼吸困难、端坐呼吸、咯血（书上所说的粉红色泡沫痰临床一般很难见到）等。我上述提到的，还要考虑感染、肿瘤等可能。由于老年人患病具有发病多样、易合并多系统疾病等特点，上述情况都要进行考虑，由于不能面诊，所以上述意见仅供参考，需在医院进行细致的检查和综合评估才能确定。
最后再请教您：如果不使用彩超，CT(三维重建）能区别左心房扩大还是左心室扩大吗?它与触叩诊相比，哪个相对准确些？
你好，看来你是一个细心的学生，胸部CT检查纵膈窗可详细判断左右心扩大的情况，叩诊检查对心肺系统疾病的诊断是一种重要的检查方法，如心界扩大叩诊可得出；肺部叩诊变浊，可判断实变可能；肺气肿叩诊可得到过清音等等。叩诊的准确性肯定不如辅助设备如心脏彩超、CT检查等细致和准确。
老师！还想请教您一个问题：如果左心室大小结构正常，叩诊时会出现心尖搏动最强点位于第五肋间左锁骨中线外1厘米的误差吗？
你好，左心室扩大叩诊时可发现心脏浊音界向左、向下侧扩大，而表现为靴型心。如右心室扩大也可出现心尖部位向左侧扩大。心脏的两房两室是一家，不管哪一个出现问题，都会影响心间的叩诊位置的。
那么左心房扩大，叩诊时会怎么样？它与左心室扩大有区别吗？
左心房如有显著增大，如何并肺动脉扩大，胸骨左缘第三肋间心浊音界增大后，心腰部消失，心脏可出现“梨”形状，又称二尖瓣型心，多见于二尖瓣狭窄所引起。
这种情况根据您的描述综合，可以诊断如下：心力衰竭心功能三级心律失常-心房颤动肺部感染这种情况应该给予抗生素以控制感染，抗心律失常的药物控制心律，酌情使用利尿扩管的药物改善心衰症状。
患者不憋不喘，无胸闷，这种咳血（痰中带血丝）是心衰导致的吗？
我看到描述有呼吸困难，肺部感染，诱发心衰，可以出现这种情况。
描述没有呼吸困难呀！
不好意思看错了，老人以前有基础的呼吸系统的疾病吗？
只有气管炎，也不重。虽有心衰，平时不憋不喘。平时口服厄贝沙坦日2片，氢氯噻嗪日1片，螺内酯日1片。出现咳血后也不憋不喘。我想请问：这种咳血与心衰有关吗？右肺胸腔积液与心衰有关吗？
心衰的患者会出现肺淤血，咳粉红色泡沫样痰，长期的慢性心衰，会出现胸腔积液，如果有新发的感染，会导致加重。 在呼吸系统，咳血多见于结核以及支气管扩张，如果不具备这两种因素，还是由于心衰所致。
CT显示右肺有感染吗？如果有感染，咳血与感染有关吗？
是的。感染不会直接引发咳血，除非是感染结核病。但是感染会导致心衰急性加重。
如果是心衰导致的痰中带血丝，有既不憋也不喘，也不胸闷的情况吗？
会的，治疗需要抗感染以及改善心功能。
病情分析：
患者朋友你好，根据你所描述这位患者的情况，我初步考虑除冠心病外，还患有胸膜炎（性质需要进一步检查），痰中血气主要考虑肺动脉高压的可能。
指导意见：
建议抽胸水查胸水常规，生化，已明确胸水的性质，同时施以合理的治疗，同时治疗基础病。
以上是对“大夫我是学生，请教您：患者77岁”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
但是通过抗感染治疗一天后，咳出黄痰有黑色的黏血。能排除肺淤血吗？
这个患者虽有冠心病，但是出现的很多症状我认为都是胸腔积液引起的。
痰中带血丝，是在肺淤血的基础上，形成的吗？
我认为由于肺部疾病引起肺动脉高压，导致的咯血。
但是，患者同时患有急性胆囊炎，通过一天的抗感染治疗后，咳出黄色的粘痰，痰里还有黑色的血快，血块还有点暗红。这种情况，能排除肺部疾患导致的咳血吗？
不能排除，你认为是哪里引起的出血？也可以往哪方面检查一下。
就是拍张CT片，看有没有肺淤血，是吗?
胸片就可以了，你想这个患者首先是左心功能不好，就容易出现肺淤血情况。
如果片中没有肺淤血，也就不存在间质性肺水肿以及肺水肿了！说明咳血与心衰没有关系。对吗？
是的。你还考虑哪方面因素引起出血？
病情分析：
你好，根据你描述的情况，痰中有血丝，首先考虑是呼吸系统的疾病。
指导意见：
如果有左心衰竭的时候，可以有粉红色的泡沫痰。可以首先检查一下是否有呼吸系统的感染，咳嗽咳痰是怎样引起的。血常规有没有白细胞的增高，做个肺功能的检查，是否有慢性的支气管的炎症，最近是否有感冒的发生。
患者同时还有急性胆囊炎。白细胞11.93，通过一天抗感染治疗后，咳出黄色的黏痰掺杂黑色的血，血还有一点暗红。这种情况能排除心衰导致的咳血吗？
不排除有肺淤血的可能，体征及检查还是倾向呼吸系统的问题。
您好！您说的呼吸系统的问题，都有可能是什么？
考虑是肺部感染可能性比较大，可以有肺炎，结核，肺癌，脓肿等。
但是CT检查没有肺淤血，难道是肺有炎症引起咳血？虽说右肺中叶及下叶有片状及斑片状高密度影，边界欠清，还有右侧胸腔积液，可能是这个引起咳血的吗？如果确是肺部炎症引起的咳血，这种咳血临床上多见吗？
是的，可以有，感冒咳嗽也会有痰中有血丝的，炎症使毛细血管脆弱，咳嗽后易出血，临床常见。
但是患者也没有剧烈的咳嗽，而且只有两次咳嗽，这两次痰中都有少量新鲜的血丝。经过一天的抗感染治疗后，咳出的不是血丝痰，而是黄痰中有黑色的血块，血块还有点暗红。这种情况与右肺炎症有关吗？与胸腔积液有关吗？
不能是没有关系，病人已经住院，有没有咨询住院的医生，经过详细的查体更有可靠性，口腔中排除血块，你需要让大夫分辨下，是消化道的还是呼吸道的，来初步判定出血的来源，仅你提供的线索，还是呼吸道的。
没错，就是呼吸道的！这种血块应该与右肺炎症有关。对吗？这种炎症可以叫肺炎吗？但是患者既不憋也不喘，也不咳嗽，只是有痰了才咳一声。请问有这样的单侧肺炎吗？
没有的，患者年龄比较大，心肺是不分家的，两者皆会相互影响。由于白细胞的增高，咳嗽血丝痰，肺部的检查，初步是考虑肺部问题，老人患有冠心病史，左心房大，引起的原因二应该是二尖瓣的狭窄，二狭最常见的原因是风湿热，可能会有反复的链球菌的扁桃体炎或是咽峡炎的病史，后来又提到咳出血块，肺部的结核，肺脓肿，支气管扩张，血色鲜红，当然上呼吸道的感染也可以有血丝痰，以上已经给你说明，二尖瓣的狭窄，科学可以为暗红色。他说细菌造成的肺部感染，痰液也可以有颜色的变化，你描述的心音变化应该是房颤，你可以做心电图看看。现在不能说就一定是肺的问题，在抗感染的同时，也需要对症以及改心功能。
病情分析：
根据你提供的信息分析，可考虑是肺ca，痰中有血丝可能是肺ca导致的。
指导意见：
77岁年纪算比较大，应该采用保守治疗，建议用支持疗法和对症处理，可以减轻痛苦。
肺ca?我不明白？
肺ca就是肺癌，如果要确诊，可能还虚要进一步检查。
但是患者同时有急性胆囊炎，通过一天的抗感染治疗后，咳出的是黄色的粘痰，痰中有黑色的血快，血块还有些暗红，这种情况能排除是心衰引起的肺淤血吗？
无胸闷胸痛，呼吸困难，双下肢无水肿，可以说明不会是心衰。
那么，通过患者咳血的变化，可以排除心衰导致的肺淤血。对吗？
心衰引起的咳血，有心衰特异的临床表现，正常情况下是泡沫痰混有血丝。
也就是说，心衰引起咳血，肯定有憋喘现象。对吗?
正常情况下都有。
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温馨提示：
患者注意多饮水，少食多餐，食用低脂肪、低热量食物。
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