急性肾功能衰竭..

      急性肾功能衰竭是指各种原因引起少尿或无尿,肾实质急性损害,不能排泄代谢产物,迅速出现氮质血症,水电解及酸碱平衡紊乱并产生一系列各系统功能变化的临床综合征.若尿量不少者,称为非少尿型急性肾功能衰竭.
      一般而言,在短期内BUN,Scr迅速升高,每日BUN升高3.57毫摩尔/升（1O毫克/分升）及Scr升高44,2微摩尔/升（0.5毫克/分升）时应考虑为急性肾功能衰竭.当BUN及Scr分别升高达每日10.7毫摩尔/升（30毫克/分升）,88.4微摩尔/升（1毫克/分升）时,应怀疑伴有高分解代谢.狭义的急性肾功能衰竭指急性肾小管坏死. 急性肾功能衰竭的病因可分为肾前性,肾性,肾后性3种.
      （1）肾前性因素：主要指各种原因引起血容量绝对或相对不足而导致肾脏严重缺血,肾小球灌注不足,肾小球滤过率降低,不及时纠正会导致不可逆的肾组织坏死.常见原因有心血管疾病如急性心肌梗塞,心律紊乱,充血性心力衰竭,心包填塞等；感染性疾病如细菌性败血症,流脑,乙脑,流行性出血热,钩端螺旋体病,中毒性菌痢,急性肝炎或肝肾综合征,急性化脓性坏疽性胆囊或胆管炎,急性胰腺炎,休克肺等；出血性休克如消化道大出血,外伤和手术大出血,产后大出血,宫外孕大出血,胎盘早剥大出血等.药 物或血清过敏的过敏性休克；大量脱水引起休克如剧烈呕吐,腹泻,麻痹性肠梗阻,中暑,糖尿病酮症酸中毒等.
      （2）肾性因素：主要为急性肾小管坏死,病因有严重脱水,失血而长期休克,误用血管收缩药引起的缺血性急性肾小管坏死；药物如氨基糖甙类（庆大霉素等）,二性霉素,甘露醇,造影剂,低分子右旋糖酐以及生物毒素（蛇毒,菇 类中毒,鱼胆中毒）和重金属引起的中毒性急性肾小管坏死,血型不配,机械损伤,重症急性肾炎,黑水热等急性溶血性疾病常产生大量血红蛋白,或挤压综合征大量肌红蛋白产生,或多发性骨髓瘤,少尿的肾病综合征,磺胺及尿酸肾内小结石等引起的肾小管阻塞性急性肾小管坏死.原发性肾小球疾病如急进性肾炎,重症急性肾炎,继发性肾炎如狼疮肾,过敏性紫癜性肾炎,肺出血肾炎综合征,急性间质性肾炎,溶血性尿毒症综合征,肾血管疾病如肾动脉梗塞,肾静脉血栓形成,恶性肾小球硬化症等均可引起急性肾功能衰竭.
      （3）肾后性因素：主要由于尿路梗阻而引起,主要原因有结石,血块,肿瘤压迫,误扎双侧输尿管,磺胺及尿酸结晶,凝溶蛋白（见于多发性骨髓瘤）等.
      正确区别以上3类急性功能衰竭对选择治疗方案有重要意义.具体要点为：①根据病史,详细分析,具体内容如上所述.②少尿期根据尿改变情况予以鉴别,具有重要作用.③肾图检查：肾前性呈抛物线状,但输液后则可出现排泄段；肾性呈低水平图形,输液后无改变；肾后性分泌段持续增高,15分钟不降,补液后不改变.④应认真区分肾前性急性肾衰和缺血性急性肾小管坏死,两者往往病因相似,均存在血容量不足,治疗方案有时相反,如前者应补液以扩容,而后者应当限制水,钠.具体除以上方法外,可进行以下3个试验：补液试验：若在1小时内补入1000毫升液体,尿量增加至40毫升/小时,为肾前性,若血容量已纠正,仍不见尿量增加则为肾小管坏死,应立即停止输液；甘露醇试验：若补液试验不肯定,可在5~15分钟内输入62.5~125毫升甘露醇,2小时内平均每小时尿量达40毫升为肾前性,否则为肾小管坏死,应停用；速尿试验：血容量纠正后,尿量仍不增加者,可以静注200毫克速尿,2小时内尿量增加为肾前性,或不增加可再在5％葡萄糖100毫升中加500毫克速尿和10毫克多巴胺,1小时内输完,尿量增加者肾前性,否则为肾小管坏死,应停用.以上3个试验应当审慎采用,前一种应防止水中毒,扩容过度,引起左心衰竭,后两种会加速肾小管坏死,一旦发现无反应,应立即停用.以上3种方法还是防止肾前性急性肾衰发展为缺血性肾小管坏死的方法,可见区别两者,具有重要意义.关系到抢救的成败.