关于高原病

      那是个人差异不用担心的。
      

      高原病，国外一直没有统一的命名、分类、分型和诊断标准，国内沿用的是50年代和70年代提出的七型［1］和八型［2］传统分型方案(以下简称传统分型方案)。根据“高原病645例临床分型及诊断分析”结果所提出的问题，我们对高原病的临床命名、分类、分型及有关的诊断标准提出以下建议。1高原病的命名高原病国外多称高山病，国内称“高山病”、“高原适应不全症”、“高原不适应”等。鉴于：①西藏近30年8所医院共收治高原病22334例，患者主要是从平原进入高原的移居者，而登山运动员在登山过程中所发生的此病则极少；②“高原适应不全症”尚需附上具体的分型，临床诊断时书写很不方便，故以“高原病”命名为宜。2高原病的分类高原病分析结果证明，高原病存在急性和慢性两大类是客观存在，国外学者在现行高原病的分类上虽使用的具体术语有所不同，但对急、慢性分类法似乎并无异言。目前争论的焦点是：①在急、慢性高原病之间是否存在亚急性高原病［3］。早在1943年Monge曾用“亚急性高山病”描述过某些进入5000m以上高原后数周、数月仍不能适应高原低氧环境的人员的临床表现，但在以后半个世纪则无人再提及此术语。然而，近年来国内外又有学者应用类似亚急性高山病的命名来讨论某些高原病例，如1988年我区学者隋宫杰和英国的Harris均应用“小儿亚急性高山病”报道了小儿高原心脏病的病例。由于该型高原病，特别是成人亚急性高原病，据报道发生于特高的高原环境(海拔5800～6700m)，且需停留一段时间，病例资料来源困难，我们掌握的资料依据不足，故对此尚难予定论；②对急、慢性高原病，国外尚缺乏统一的时间界限，国内学者对此分歧较大，有人主张2周，有人提出1月，还有人提出3个月或6个月。我们的资料结果提示以4个月为妥。3高原病的分型国外只有急、慢性高原病之称，对慢性高原病并不再进行分型。国外所称的慢性高原病，按传统分型方案实际上包括高原心脏病、高原高血压、高原低血压、高原红细胞增多症、慢性高原病混合型。由此可见是一极其含糊而笼统的诊断。这种诊断不利于指导该病的治疗选药和统计管理。国内从二十世纪50年代就开始对急、慢性高原病分型，虽几经修改补充至今仍不完善，但认识该病的思路是清楚的，容易被高原病领域内工作的广大医务人员和科研工作者所接受。3.1急性高原反应国内曾使用的“急性高山反应”、“高原适应不全症反应型”等都是急性高原反应的同义词。近年有人将急性高原反应更名为“急性高原病轻型”，考虑到急性高原反应实际上是健康人体进入高原后，受低氧环境影响所发生的正常的生理反应过程，其症状虽涉及多系统，但无器质性损害，多数人经过1～2周机体内部的调整，临床症状即可消失，不宜视为病态。为了减少人们对高原病的恐惧心理，可继续沿用“急性高原反应”的命名。3.2传统分型方案中无慢性高原反应、小儿高原心脏病、急性高原病混合型的命名［4］。我们的资料结果说明以上三型是客观存在，各有其临床特点：①慢性高原反应，多数患者是由急性高原反应症状持续不消退演变而来，部分患者则为隐袭起病，进入高原后4个月以上发病，体征可见某些器官或系统的轻度异常，如低血压、脉压缩小、心肌缺氧等，经1个月左右的治疗，78%的患者可治愈，其余患者可出现某些器官或系统的器质性损害，而演变成慢性高原病其他型；②小儿高原心脏病，起病急，入高原1～2周发病，主要以肺动脉高压、右室受累为主，与成人高原心脏病之病程、体征均不同；③急性高原病混合型，是指高原肺水肿和高原脑水肿并存于同一患者，有人称为重型、极重型、特重型或恶性高原病。此型高原病病程经过复杂，昏迷时间长，有多脏器损害和衰竭，神经系统阳性体征多，可有眼底出血或脑出血，并发多种感染，病情重，发展快，病死率高。我们收治2例，亡1例，病死率为50%；邹恂达所见11例，亡5例，病死率45.5%；1979年Dickison报道30例，病死率为12.8%；1993年胡石麟报道3例，亡2例，病死率66.7%［5］。可见此型临床表现、病理损害、处理措施及预后与单一的高原肺水肿、高原脑水肿均不同。基于以上特点，故建议将慢性高原反应、小儿高原心脏病和急性高原病混合型单独分型。3.3高原肺水肿和高原脑水肿有人称肺型急性高原病、脑型高原病。考虑到高原肺水肿和高原脑水肿在分类时已将其归入急性高原病，所以在分型时则无需再冠以“急性”二字；传统分型方案将高原脑水肿命名为“高原昏迷”，近30年来为我区医务人员所沿用。实际上昏迷只是高原脑水肿的晚期表现，这样命名既未反应昏迷的原因，也不利于该病的早期诊断和治疗。因此，建议采用“高原脑水肿”的命名。3.4成人高原心脏病亦称高山心脏病、高原适应不全症心脏型。传统分型方案未规定心功能分级，我们认为无论是小儿高原心脏病还是成人高原心脏病，一旦确诊，均应含有心功能诊断，这对判定疾病的严重程度、治疗效果及预后都有重要意义。心功能采用四级分类法。Ⅰ级：体力活动不受限；Ⅱ级：较多的体力活动后出现症状；Ⅲ级：轻度体力活动后出现症状；Ⅳ级：休息时出现心功能不全的症状体征。3.5高原高血压国外未见有高原高血压的病例资料报道，传统分型方案谓之高山高血压、高原适应不全症高血压型等。近年国内有学者主张将高原高血压、高原低血压及高原低脉压合称为“高原血压异常”。①高原高血压的数值标准，传统分型方案定于＞140/90mmHg(1mmHg0.133kPa)［6］。鉴于我国10年前就已采用世界卫生组织确定的高血压的诊断标准，为了今后比较患病率、治疗效果及在国际上交流资料方便，故高原高血压应采用世界卫生组织关于诊断高血压的数值，即血压≥160/95mmHg或达到其中一项者，除外其他原因所致的高血压，返平原后血压恢复正常者，即可诊断；②高原高血压应包括分期诊断。Ⅰ期：血压达到诊断高血压的数值，无心脑肾损害；Ⅱ期：血压达到诊断数值，具有心脑肾三项中一项损害；Ⅲ期：血压达到诊断数值，具有下列一项损害者：脑出血、高血压脑病、左心衰竭、肾衰竭、眼底出血或渗血。3.6高原低血压七型传统分型方案无此型。据临床观察：①高原低血压的临床症状多与慢性高原反应相似；②发病率低，据不完全统计，西藏近30年收治高原低血压318例，占同期住院高原病例数的1.4%(318/22334)，其中有3所医院无收治；41医院内科14年共收治6例，仅占同期住院高原病例数的0.9%(6/645)，故可不予单独分型。3.7高原红细胞增多症国内外曾有人以多血症，高原多血症、慢性高山红细胞增多症、高原过度红细胞增多症、低氧性红细胞增多症称之。基于高原红细胞增多症病因明确，临床特征突出，所以此命名已为国内外多数学者所采用。关于高原红细胞增多症血液学的诊断标准，国内外至今仍没有一致的意见，美洲学者的标准为Hb≥230g/L，Hct≥0.70或0.75。国内1960年以来已有近20种不同的标准。传统分型方案采用的标准是：在3000m以上高原使用不同的血液学标准，即海拔3000m，RBC≥6.5×1012/L，Hb≥185g/L,Hct≥0.61，每升高500m，RBC增加0.2×1012/L，Hb增多5g/L，Hct增加0.01。目前国内多数学者主张诊断海拔3000～5000m高原人的高原红细胞增多症时采用同一血液学标准，即Hb≥200g/L，RBC≥6.5×1012/L，Hct≥0.65。其中有2项达到此数值则视为达到HAPC的血液学诊断标准；对Hb为180～199g/L，RBC≥6.1×1012/L，Hct≥0.60三项中达到二项以上数值，具有HAPC的临床症状体征者，也可诊断为HAPC。其原因吴天一等已有详细论述。3.8慢性高原病混合型或Monge病此型高原病指的是传统分型方案中的“高原适应不全症红-心混合型、红-高-心混合型、红-高混合型，它涉及到多器官多系统的损害，是慢性高原病中最严重的一型。慢性高原病的命名是Monge1928年首先提出的，故又称Monge病。该病的临床特点为：明显的低氧血症，显著的红细胞增高，重度的肺动脉高压。1993年张西洲报道了喀喇昆仑山和西藏阿里地区的25例Monge病，其中有23例在海拔5000～5400m高原连续居住13.8个月，有2例在海拔4500m地区连续居住2～3年，入此高度半年后逐渐出现症状，平均Hb为239g/L，RBC为8.22×1012/L；13例右室增大，12例双室增大，15例舒张压＞95.49mmHg［7］。由此可见，Monge病的临床表现在多方面与慢性高原病混合型具有一致性。所以,可以把Monge病视为慢性高原病混合型的同义词。3.9近年高原病临床诊断出现了一些传统分型方案以外的命名，如高原心肌缺氧、高原心肌缺血、高原胃肠功能紊乱等。据临床观察以上病例均无器质性损害，经治疗，多数病例可愈，少数出现器质性损害而演变为其他型高原病。基于以上特点，为减少高原病的分型，可依据发病的缓急，将无明显器质性损害的病例分别归入急、慢性高原反应，当出现器质性损害时则归入相应的其他型高原病。