慢性阻塞性肺病的最佳治疗方案..

      COPD的处理包括特殊治疗,对症处理和辅助治疗.治疗根据疾病严重性而定.美国胸科协会的严重度分级是根据FEV1 而定的,因其与病残率和死亡率关系最为密切.
       特殊治疗 目标是COPD的病因,如评价工作地点或其他地方的环境刺激,告诉病人避免环境刺激的方法.每年给予流感疫苗,因为COPD病人在流感感染后出现一系列并发症的危险性较大.肺炎球菌疫苗可一次接种,并在6年后复种.
       戒烟绝对重要,尤其是气道阻塞处于轻或中度时.多点战略最为有效,如建立停止日期,小组授课,经皮给予烟碱,以及吸入喷雾或嚼烟碱口香糖都是有用的方法.参加戒烟计划的病人,1年后25%~40%不吸烟,5年后有22%的人不吸烟.戒烟必须有几种方法.
       吸烟者戒烟后几年内,FEV1 轻度增加,以后的变化与非吸烟者相似.戒烟后数月内,咳嗽咳痰减少,痰会变得粘稠.戒烟不能使损害的肺功能恢复,但可推迟劳累性呼吸困难的发生,减少COPD死亡的危险性.
       对症治疗 某些药物对具有可逆性的气道阻塞有效,这些可逆因素包括支气管炎症,腔内分泌物和平滑肌痉挛.
       支气管扩张药物 尽管多数COPD的气道阻塞是不可逆的,但在吸入β2 -制剂的定量喷雾剂后常有部分但却轻微的可逆性.在实验室中对一种支气管扩张剂无反应并不能证明支气管扩张剂治疗无效.对支气管扩张剂反应最佳的病人,每年FEV1 下降最少,5年生存率最高.无证据显示规则使用支气管扩张剂可减慢肺功能衰退.
       β 2 -激动剂,如异丙喘宁,沙丁胺醇,特布他林和吡布特罗,心脏副反应较非选择性β-激动剂小.与口服相比,吸入制剂起效快,支气管扩张作用强且副反应少,如骨骼肌震颤.可选择定量吸入制剂.应指导病人缓慢吸入,吸入前先呼完气,吸入后短暂屏气.掌握不好的病人可使用贮雾罐.
       抗胆碱能药物的作用尚不清楚,可能通过抑制正常的胆碱能介导的支气管舒缩紧张性起作用.其四元铵复合物,异丙托溴铵,很少吸收,不损害粘液纤毛清除功能,几乎无副反应.研究发现,对于COPD,异丙托溴铵比β2 -激动剂的支气管扩张作用强,有统计学意义,这可能与研究的剂量选择有关.应有严格的剂量规定,每4~6小时接受2~4喷.由于异丙托溴铵起效较迟,如需要可合用β 2 -激动剂.对于COPD,可先给予β2 -激动剂,除非发生了副反应.
       茶碱能减少平滑肌痉挛,增加粘液纤毛清除功能,改善右心室功能,降低肺血管阻力和动脉压力.其作用机制知之甚少,但不同于β2 -激动剂和抗胆碱能药物.茶碱在改善膈肌功能和运动期呼吸困难中的作用尚有争论.
       茶碱的毒性与其血浓度有关.失眠和胃肠道反应常发生于血浓20mg/L.然而有些病人当血浓度>30mg/L时也几乎无副反应,而其他病人,尤其是>60岁者,当血浓度刚>20mg/L时,就可出现严重副反应.对轻微的副反应不必过多顾虑.
       茶碱在肝脏的排泄差异很大,受遗传因素,年龄,吸烟,饮食,肝功能不全,严重低氧血症和某些药物的影响.应测定血茶碱水平,一直到达到稳定状态后,通常为2~4天后,以确定其水平在治疗范围内(10~12mg/L).对于稳定的病人一般不需复查血浓度,但如病人临床状况或治疗方案有明显改变时则必须复查茶碱水平.缓慢吸收的口服茶碱制剂,使服药次数减少,增加了顺应性.小剂量茶碱与吸入β2 -激动剂联合使用,可减少副反应,增加支气管扩张作用,但并非协同作用.
       皮质激素对多数慢性稳定的COPD病人无益处.然而,15%~20%病人在接受皮质激素后通气功能有潜在的改善.这些病人吸入β2 -激动剂后,FEV1 的改善≥25%.只有在病人已接受其他主要治疗以后,才可试用口服皮质激素(如强的松0.5mg/kg,2~4周).只有在肺功能指标有客观的改善时,才可继续使用激素.然后剂量应减至能维持改善的最小量.已有关于吸入皮质激素治疗COPD的研究,虽尚无定论,但许多医生使用吸入激素以减少口服激素的用量.短期口服激素(5~7天),并快速减量有益于COPD急性加重.
       抗生素 许多COPD的急性加重,以产生脓痰为表现的支气管炎症,是否由感染或其他因素所致(如接触严重污染的空气),尚不肯定.进一步说,感染是否由病毒或细菌所致也不清楚,虽然约25%的加重被认为是病毒所致.不管怎样,多数临床医生在COPD加重期使用抗生素.对照研究显示,较之安慰剂组,经抗生素治疗的急性加重病程较短,且似乎较少出现严重后果.在常规培养和革兰氏染色前即可开始治疗,特别是对咳嗽加重,痰量增多,呼吸困难或发热的病人.应指导病人在抗生素开始治疗的10~14天期间注意痰性状的改变.只有当间隙抗生素治疗时仍频繁加重时,才考虑长期抗生素治疗.
       甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)160mg/800mg每日2次,由于其高效低价,常用于处理COPD加重.氨苄青霉素250~500mg每日4次,四环素250mg每日4次,多西环素100~200mg/d也可使用.耐四环素肺炎链球菌的高发生率以及尽管发生率低但却正在增加的耐氨苄青霉素流感嗜血杆菌(包括β-内酰胺酶或非β-内酰胺酶相关的)是选用TMP-SMX的又一理由.阿莫西林-棒酸250~500mg每日3次,氧氟沙星400mg每日2次,头孢呋辛250~500mg每日2次,对产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌也有效.但这些药物比TMP-SMX贵许多,应被保留用于严重的病人.
       分泌物的稀化和松解 外周气道的粘稠分泌物是引起COPD气道阻塞的重要机制.没有药物,不管是口服还是吸入,能有效地稀化分泌物.脱水使分泌物稠厚,故病人应保持水分.劝说病人足量饮水,以保持尿色清淡.吸入温水蒸汽可帮助某些病人排出分泌物.调节咳嗽,在深吸气后连续咳嗽2~3次,有助于松解痰液.拍击胸壁或使用电动叩击器,有助于咳痰困难的病人松动痰液.然而其在COPD中的作用未被证实.