椎底供血不足

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      椎-基底动脉供血不足椎-基底动脉供血不足是由于脑动脉粥样硬化、颈椎病等原因所导致的稚-基底动脉系统供血障碍，从而出现其供血区包括内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、枕叶、颞叶等各组织的一过性局灶性神经功能障碍，如眩晕、视觉障碍、头痛、运动障碍、感觉障碍、内脏性障碍等相应的症状和体征。椎-基底动脉供血不足大多发生于中年以上，青壮年也可罹患，其临床病征多种多样，相当复杂，其发作无明显规律（但颈椎病所致者与头颈转动有密切关系）。本病多突然发病，每次发作多持续数分钟，多不超过24小时，后遗不适可持续数天。椎-基底动脉供血不足主要属于中医学的“眩晕”范畴。病因病机一、中医中医学认为眩晕的病住在脑，与肝、脾、肾三脏有关。前人指出如“诸风掉眩，皆属于肝”、“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”、“髓海不足”、“上气不足”等而至眩晕的学说。眩晕的发病与体质、环境、饮食、劳倦等因素有关，以气、血、阴阳虚为本，以风、火、痰、瘀为标，发作期以实证表现为主，缓解期以虚证表现居多。但标实皆出于本虚，临床上呈现虚多实少，虚实错杂之象。肝肾阴虚，脾肾阳虚是眩晕之病根。肝肾阴精亏虚，或素体阳盛，水不涵木，肝阳上亢，风火升动，脑窍受扰；脾胃为后天之本，气血生化之源，运化失司，气血虚弱，清阳之气不能上荣；脾主运化，若脾虚运化失职，则痰浊内生；肾虚不能化气行水，水泛为痰，痰阻经络，清阳不升，浊阴不降，脑窍失利；此外，肾藏精，生髓充脑，脑为髓海，精足则髓充，肾精亏虚，则髓海失养；更因精血髓相互资生，一荣俱荣，一损俱损，而致精髓不足，脑海失养，发为眩晕。久病致瘀或气虚血停成瘀，阻滞经络，气血不能上荣，清窍失养亦发眩晕。“年四十而阴气自半”，脏腑功能衰退，故而眩晕大多发生于中年以上，可反复发作，部分患者阴虚阳亢，阳化风动，血随气逆，夹痰夹火，横窜经络，蒙蔽清房，可进展为眩仆、中风。二、西医椎-基底动脉供血不足的原因和发病机制，可有以下几方面：①动脉粥样硬化，动脉管腔变窄，动脉管壁的微小血栓脱落堵塞远端的动脉，栓塞内听动脉即形成迷路卒中，亦可形成小脑后下动脉栓塞从而形成相关表现。②椎动脉受机械性压迫，发生狭窄或闭塞，或颈交感神经受刺激，引起椎动脉痉挛。引起椎动脉受压或痉挛的原因，最常见的是颈椎病，由此产生的眩晕称颈性眩晕，由于骨刺及退行性关节炎、椎间盘病变，使椎动脉易受压迫，当转颈时一侧之椎动脉更易受压，若椎动脉本身已有粥样硬化，一侧椎动脉受压迫后，对侧椎动脉无法代偿则出现症状，症状常与头颈转动有密切关系；较少见的原因是颈肌病变，颈部疤痕形成，或锁骨上窝的病变，如椎动脉可被夹于前、中斜角肌之间。颅基底的病变也可导致椎动脉受压或痉挛。③基底动脉的舒缩功能发生障碍，如基底动脉型偏头痛（BasilarArteryMigraine）。④椎-基底动脉的畸形或发育异常。⑤臂-基底动脉供血不足综合征（又称锁骨下动脉偷漏综合征），一侧锁骨下动脉的第一部分（靠近椎动脉起源处）由于动脉硬化、感染、先天异常、外伤等原因而发生狭窄或闭塞，当该侧上肢用力时或活动时，健侧椎动脉的血液可倒流入患侧的椎动脉，再流入患侧锁骨下动脉的远侧端，以供应患侧上肢的需要，但供血量仍不足。此时可产生椎-基底动脉供血不足的各种临床症状和体征。⑥动脉内膜炎、多发性大动脉炎、颈动脉炎、结缔组织病、梅毒、贫血、真性红细胞增多症、外伤等。诱发因素多为一时性血压降低、心脏输出量减少，颈部过度伸屈或侧转、过度疲劳等。本病不少病例并非由于单一的原因所致，而是由于多种因素（如在动脉粥样硬化的基础上，兼有增殖性脊椎炎的压迫或刺激，再加上诱发因素等）的参与而发病。临床表现主要表现是内耳、脑干（中脑、桥脑、延髓）、小脑、间脑、枕叶、颞叶等各组织的功能缺损。临床表现大致可分为下列各项：一、症状1．眩晕是最常见的症状，据统计，约45．5％～81．6％病例有之。眩晕的性质可为旋转性、浮动性、摇摆性，或下肢发软、站立不稳、地面移动或倾斜等感觉。这些表现可单发或先后出现，不少病人可有上述几种感觉综合的体验。部分病人则仅有头晕眼花的感觉。如病人转换体位（转头、起座、翻身等）头颈过度伸屈或侧转时更易诱发眩晕，或使之增剧；情绪因素、劳累、乘车、走路等也可以诱发，有些患者诱因不明。有时眩晕成为本病早期的惟一症状，但在疾病发展过程中常夹杂其他症状与体征。部分眩晕病人伴有单侧或双侧耳鸣。耳蜗症状的出现提示基底动脉的分支内听动脉供血不足，此时每易误诊为梅尼埃病，尤其当病人伴发眼球震颤而其他神经系统病征不明显时。2．视觉障碍较常见。病人突然弱视或失明，持续数分钟渐恢复。这是由于双侧（有时为单侧）大脑后动脉缺血所致。复视也不少见，由于脑干内第3、4、6颅神经核缺血或内侧纵束缺血引起。此外，还可有闪光、暗点、视野缺损，甚至幻视等。3．头痛大约1／3或1／2病例有头痛，这是由于椎-基底动脉供血不足时，侧支循环血管扩张所致。头痛主要位于枕部或顶枕部，或局限于颈部，也可放射至两颞侧的深部，其性质多为跳痛、胀痛。头痛常伴有恶心、呕吐、出汗等植物神经功能紊乱症状，较易误诊为偏头痛，尤其是同时出现眼症状时。4．运动障碍又可分为①延髓麻痹征：如讲话含糊不清、吞咽困难、喝水反呛、软腭麻痹等。②面神经瘫：多表现为面神经的核下性轻瘫，核上性瘫痪较少见。③肢体瘫痪：可发生单瘫、偏瘫或四肢瘫，其程度多为轻瘫，完全瘫痪少见。有时病人并无主诉肢体不适，而检查也可发现肢体有轻度锥体束征。④平衡障碍及共济失凋：表现为躯体位置及步态的平衡失调。倾跌、Romberg氏征阳性等，乃由于小脑或与小脑有联系的结构发生功能障碍所致。有时平衡障碍也可因眩晕引起。不少病人有眼球震颤。5．感觉障碍如面部感觉异常，有针刺感或麻木感，口周或舌部发麻感；单肢、双肢或四肢可有麻木或感觉减退，疼痛则少见。少数病人可出现幻嗅或幻听。6．内脏性障碍恶心、呕吐、上腹部不适、出汗，以及血管舒缩功能紊乱、呼吸节律失调等。7．意识障碍可表现晕厥乃至昏迷，发作性意识障碍仍可见于头颈部转动时。8．精神症状主要是记忆障碍及定向障碍。9．倾倒发作（attack）是本病较少见的一种特殊症状。发作前病人并无预兆，常在站立或行走时发生，头颈转动或过度伸屈时更易发生。病人因下肢肌张力突然消失而倒地，意识清楚，视力、听力、讲话均正常，能立即站起并继续活动。这是由于椎动脉硬化以致椎动脉血流量减少及（或）病人有颈椎增殖或骨刺形成，当颈部突然转动使椎动脉受压，椎动脉缺血而发生此种症状。10．其他少数病人可发生抽搐。部分病人的枕部、颈椎或椎旁软组织有压痛。不少病人由于颈椎骨质增殖，刺激或压迫颈神经根，引起一侧（少数是双侧）颈、肩、上肢沿神经根分布区的感觉异常或刺痛，在头颈过度伸屈时较为明显。本病临床上表现两种类型：（1）一过性缺血发作发作持续时间短暂，往往不超过10～15分钟，最长不超过24小时，逐渐减轻或消失。某些病人发作后残留轻微病征。间歇期从数月至数年。（2）间歇性或复发性脑缺血发作发作持续时间也较短，但可在数天或一、二周复发，较易发展为完全性卒中。椎-基底动脉供血不足和血栓形成的区别是前者发作持续时间短、症状轻、可自然痊愈、无明显后遗症，后者则否。但两者有时并无截然界限，均可导致脑软化。二、体征神经系统阳性体征轻微，可有：1．眼球震颤，多呈水平性，少数为垂直性，若未发现自发性眼震，可作位置性眼震检查（须在患者情况许可时），有时可发现中枢型位置性限震。2．轻度锥体束征，如肌力减弱、腱反射活跃或亢进、腹壁反射不对称。3．Romberg征阳性，指鼻试验欠准。4．面部或肢体感觉减退。三、常见并发症该病相当多的最后导致推-基底动脉系统供血的脑组织有软化灶，形成偏瘫、交叉瘫、甚至四肢瘫。实验室和其他辅助检查一、颈椎X线摄片大部分病人的颈椎X线平片（正、侧、斜、后伸位）可见各种改变。最常见是颈椎关节增殖、椎体前后缘变尖、骨刺形成、椎间盘变性、颈椎的生理性前凸改变等。二、脑电图检查部分病例的脑电图显示颞叶有异常表现；脑电图检查时，压迫双侧颈总动脉，可出现普遍性慢波，此时病人可有意识模糊或晕厥。作此检查应注意适应证、禁忌证和操作方法。三、椎动脉造影椎动脉及基底动脉可有狭窄、闭塞、扭曲、变形、移位、先天异常等改变。四、还可根据需要作电测听、重震试验、前庭功能试验、视野、颅底摄片等。五、其他检查如TCD、MRA、MRI、SPECT、眼震电图（ENG）、BAEP等也已逐步用于其临床辅助诊断。诊断要点一、在同一病人身上出现一个以上的上述临床表现；二、症状的特点是发作性、可逆性，有复发倾向，每次发作的症状有时不尽相同；发作时神经系统检查多有阳性征，但也可正常；三、发病大多在中年以上，若病人同时患有动脉粥样硬化或颈椎病时，则进一步支持本病的诊断；四、椎动脉造影发现异常改变时对本病的诊断帮助较大，但造影所见正常也不能除外；五、病人作脑电图检查的同时进行压迫颈总动脉试验，出现上述改变者，也较有力支持本病的诊断。鉴别诊断一、梅尼埃病以发作性眩晕、耳鸣、耳聋为主症，发病年龄也多在青中年，病理改变在内耳，不致产生椎-基底动脉供血区域的神经系统症状和体征；耳鸣呈持续性，耳聋为感音性，有波动性但总趋势为进行性加重。二、神经官能症有头痛、头晕、失眠、记忆力减退等一系列大脑皮质功能减弱的症状，主诉虽然不少，但细致的检查并无明显的神经系统阳性体征，发病的特点也非发作性和一过性，其症状的波动常与情绪变化有较密切关系。三、其他疾病如迷路炎、链霉素中毒、前庭神经元炎等，虽以眩晕为主症，但各具特征。迷路炎是急性或慢性中耳炎的常见并发症，大多有中耳病变引起，临床上中耳炎病人出现阵发性眩晕，伴以恶心、呕吐，全身症状较明显，常见鼓膜穿孔；链霉素中毒借助明确的用药史及表现可以诊断；前庭神经元炎病人于起病前有发热或上呼吸道感染，发病急，症状突出，检查发现自发性眼球震颤，神经系统其他检查无异常。治疗眩晕临床表现较为复杂，因以病因不同症状表现不一，且急性发作期和缓解阶段的主要表现和病机也不同，临床上需详察辨明，随证施药。发作期重症宜以驱邪治标救急为主，缓解期宜用扶正固本之原则，急性发作期结合患者情况，应用西药对症处理。一、辨证治疗眩晕发作期轻症及缓解期宜治本为主，或标本兼治。治疗原则主要是虚补实泻，调整阴阳。虚者以精气虚居多，精虚者宜填精生髓，滋补肾阴；气血虚者宜益气养血，调补脾肾。实证以风、痰、火、瘀为常见，肝阳上亢，化火生风者，则宜清镇潜降；痰浊上扰者，宜燥湿祛痰；肝火偏盛者，则当清肝泻火。本病发生多以阴虚阳亢者居多，治疗当清火滋阴潜阳。1．风阳上扰主证：眩晕耳鸣，头痛且胀，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，腰膝酸软，或颜面潮红，舌红苔黄，脉弦细数。治法：平肝潜阳，滋养肝肾。方药：天麻钩藤饮。天麻12g，钩藤12g，生石决明（先煎）24g，栀子12g，黄芩12g，川牛膝15g，杜仲12g，益母草30g，桑寄生12g，夜交藤20g，朱茯神10g。每日1剂，水煎服。方解：方中天麻熄风潜阳，止头痛、眩晕，钩藤清热熄风降火，两药并用平肝潜阳；石决明清肝镇肝潜阳；黄芩、栀子清肝泻火；牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾；茯神、夜交藤养血安神；益母草清热活血。全方共奏平肝潜阳，滋补肝肾之功。加减：若见阴虚较甚，舌红少苔，脉弦细数较为明显者，可选加生地15g、麦冬15g、玄参15g、何首乌30g、生白芍15g等滋补肝肾之阴。着肝火亢盛，眩晕、头痛较甚，耳鸣、耳聋暴作，目赤，口苦，舌红苔黄燥，脉弦数，可选加龙胆草12g、丹皮12g、菊花15g、夏枯草15g等清肝泻火。便秘者可选加大黄12g、芒硝12g或当归龙荟丸以通腑泄热。眩晕剧烈，呕恶，手足麻木或震颤者，有阳动化风，风痰上扰之势，加珍珠母20g、生龙骨30g、生牡蛎30g、羚羊角20g、天竹黄12g、海藻18g等镇肝熄风涤痰。2．肝火上炎主证：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，寐少多梦，舌红苔黄腻，脉弦数。治法：清肝泻火，清利湿热。方药：龙胆泻肝汤。龙胆草12g，栀子12g，黄芩15g，柴胡10g，本通6g，泽泻15g，车前子15g，生地15g，当归6g，甘草7g。每日1剂，水煎服。方解：龙胆草、栀子、黄芩清肝泻火；柴胡、甘草疏肝清热调中；木通、泽泻、车前子清利湿热；生地、当归滋阴养血。全方清肝泻火利湿，清中有养，泻中有补。加减：若肝火扰动心神，失眠、烦躁者，加磁石20g、龙齿20g、珍珠母20g、琥珀末3g（冲服），清肝热且安神；肝火化风，肝风内动，肢体麻木、颤震，欲发中风者，加全蝎9g、蜈蚣3条、地龙9g、僵蚕9g，平肝熄风、止痉；热盛伤阴者，加知母12g、龟甲18g、旱莲草15g，养阴清热。3．痰浊上扰主证：头重如蒙，视物旋转，胸闷作恶，呕吐痰涎，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿祛痰，健脾和胃。方药：半夏白术天麻汤加味。半夏12g，白术12g，天麻12g，陈皮6g，茯苓12g，甘草12g，蔓荆子15g，白芷15g、生姜3片，大枣3枚。每日1剂，水煎服。方解：陈皮理气健脾，半夏降逆止呕，合用则燥湿化痰；茯苓、白术健脾渗湿利水；天麻、蔓荆子、白芷熄风止眩；甘草、生姜、大枣健脾和胃，调和诸药。全方共用，可燥湿祛疾，健脾和胃。加减：若呕吐频繁，加代赭石20g、姜竹茹12g和胃降逆止呕；脘闷、纳呆、腹胀者，加白蔻仁9g、砂仁6g等理气化湿健脾；肢体沉重，苔腻者，加藿香12g、佩兰12g、石菖蒲12g等醒牌化湿；耳鸣、重听者，加升麻6g、泽泻15g、郁金12g、石菖蒲9g等涤痰开窍。痰浊郁而化热，痰火上犯清窍，眩晕，苔黄腻，脉弦滑，用黄连温胆汤清化痰热。若素体阳虚，痰从寒化，痰饮内停，上犯清窍者，用苓桂术甘汤合泽泻汤温化痰饮。4．髓海空虚主证：眩晕，耳鸣，腰膝酸软，遗精滑泄，神疲健忘，少寐多梦。偏于阴虚者，五心烦热，颧红咽干，舌嫩红少苔，脉弦细数；偏于阳虚者，形寒肢冷，面色眺自或黧黑，舌质胖嫩，脉沉细。治法：填精补髓充脑。偏于阴虚者滋阴，偏于阳虚者温阳。方药：（1）偏于阴虚者用左归丸。熟地黄12g，山药24g，山茱萸12g，枸杞子12g，菟丝子12g，鹿角胶10g（烊化），牛膝15g，龟甲胶15g，何首乌30g。每日1剂，水煎服。方解：熟地、山茱萸、山药滋阴补肾；枸杞子、菟丝子、何首乌补益肝肾；鹿角胶助肾气，益精血，三者生精补髓；牛膝强肾益精，引药入肾；龟甲胶滋阴降火，补肾壮骨。全方共具滋补肝肾，养阴填精之功效。加减：若阴虚生内热，表现五心烦热，舌红，脉弦细数者，可加炙鳖甲15g、知母10g、黄柏10g、丹皮10g等滋阴清热；心肾不交，失眠、多梦、健忘者，加阿胶9g（焗服）、鸡子黄2个、酸枣仁20g、柏子仁30g等交通心肾，养心安神；若子盗母气，肺肾阴虚，加沙参12g、麦冬12g、玉竹12g等滋养肺肾；若水不涵木，肝阳上亢者，可加清肝、平肝、养肝之品，如生地20g、栀子12g、白芍15g、旱莲草15g。（2）偏于阳虚者用右归丸。熟地黄12g，山药24g，山茱萸12g，枸杞子12g，菟丝子12g，肉桂3～5g，熟附子9g，鹿角霜10g，当归12g。每日1剂，水煎服。方解：附子、肉桂加血肉有情之品鹿角霜，温补肾中元阳，填精补髓；熟地、山药、山茱萸、枸杞、杜仲俱为滋阴填精之品，更加当归补血益精之功。加减：本方中附子、肉桂刚燥，不宜久服，可改用巴戟天12g、仙灵脾12g等温润之品，以期助阳而不伤阴。若遗精频频，可加芡实15g、桑螵蛸12g、覆盆子15g以固肾涩精；若眩晕较甚，无论阴虚、阳虚均可加用龙骨20g、牡蛎20g、磁石20g以潜镇浮阳。5．气血虚弱主证：眩晕，动则加甚，劳累则发，神疲懒言，气短声怯，心悸怔忡，健忘少寐，纳谷不香，面色白或萎黄，唇甲无华，舌质淡嫩，边有齿痕，脉细弱。治法：补气养血益脑。方药：归脾汤加味。黄芪30g，党参20g，白术12g，茯苓15g，酸枣仁12g，远志6g，当归12g，龙眼肉15g，木香6g，升麻6g，石菖蒲12g，甘草12g，生姜3片，大枣5枚。每日1剂，水煎服。方解：方中黄芪益气生血，当归补血活血，为当归补血汤，以补气生血；党参、白术、茯苓健脾益气，脾健则气血生化有源；龙眼肉补血养心；酸枣仁、远志养血安神；升麻、石菖蒲升清阳之气，醒脑开窍；木香调理气机，健运脾胃，甘草调和诸药。全方有补养气血，健脾胃之功效。加减：若气虚卫阳不固，自汗时出，重用黄芪45g，加防风12g、浮小麦30g，益气固表敛汗；气虚湿盛，泄泻或便溏者，加薏苡仁20g、泽泻20g、炒扁豆30g、当归10g（炒用）健脾利湿；兼见畏寒肢冷，腹中隐痛等阳虚症状，加桂枝9g、干姜6g温阳暖中；心悸怔忡、不寐者，加柏子仁30g、合欢皮12g等安心定志；血虚较甚，面色白无华，加熟地黄20g、阿胶12g、紫河车10g等益阴补血。若中气不足，清阳不升，表现眩晕兼见气短乏力，纳差神疲，便溏下坠，脉象无力者，可用补中益气汤补中益气，升清降浊。6．瘀血阻窍主证：眩晕头痛，兼见健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫黯，舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩或细涩。治法：祛瘀生新，通窍活络。方药：通窍活血汤加减。赤芍12g，川芎12g，桃仁12g，红花6g，当归12g，黄芪18g，水蛭3g，通天草12g，大枣5枚，鲜姜3片，酒少许。每日1剂，水煎服。方解：桃仁、红花、赤芍活血祛瘀，通窍止眩晕；川芎入血分，理血中之气，配合当归养血活血；水蛭、通天草加强活血通房之力；黄芪以益气行气活血；大枣调理脾胃，防理血之品损伤中气，姜酒辛散，以助活血祛瘀之功。加减：本方中可酌加其他活血药及虫类药，如全蝎9g、蜈蚣3条、地龙9g等搜剔之品，更增活血通窍之力；若兼寒邪阻络，可加用桂枝9g，细辛3～5g温经通络。二、其他治疗（一）中成药1．天麻密环片每次3～4片，每日3次。适用于肝风、肝阳之证。2．全天麻胶囊每次2～3粒，每日3次。适用于肝风、肝阳之证。3．晕复静每次2～3片，每日3次。适于风阳上扰证或痰浊上蒙证。4．正天丸每次6g，每日3次，15天为一疗程。适用于气血虚夹瘀之证。5．脑心舒口服液每次1～2g，每日3次。适用于气血亏虚，瘀血阻络之证。6．华佗再造丸每次8g，每日2次，10天为一疗程。适于气虚或瘀血（或夹痰）之证。7．六味地黄丸每次6g，每日2次。适于髓海不足偏阴虚证。8．龟鹿补肾液每次10～20ml，每日3次。适于髓海不足偏阳虚证。9．益肾丸每次6g，每日2次。适于髓海不足证。10．清开灵注射液每次40～60ml，加入5％葡萄糖250ml～500mml静脉滴注，每日1次。适于风阳上扰、肝火上炎证。11．参麦注射液每次40～60Inl，加入25％或10％葡萄糖250ml～500ml静脉滴注，每日1次，15天为1疗程。适用于气血亏虚证或年老久病者。12．川芎嗪注射液每次120mg，加入5％葡萄糖250ml～500ml静脉滴注，日1次，15天为1疗程。适于瘀阻脑络证或痰瘀阻络证。（二）针灸1．辨证治疗（1）风阳上扰：针刺太溪、肾俞、京门、三阴交、肝俞以滋阴补水，用平补泻法；太冲、风池、侠溪以平肝潜阳，用泻法。（2）痰浊中阻：针刺足三里、丰隆、解溪、太白以健脾化痰，用平补泻法；太渊、中脘、内关、章门以健胃理脾，用补法，且针刺中脘穴后予悬灸法。（3）髓海不足：针刺肾俞、太溪、绝骨、三阴交、脾俞、足三里，以益精补髓，用补法；命门可助阳化气，用平补泻法；交替点刺头维、太阳穴以祛风止眩。（4）气血亏虚：针刺膈俞、血海、心俞、脾俞、肝俞、足三里以益血生精，用补法；膻中、百会补气血，用平补泻法。（5）兼证：并发服昏蒙花黑，视物不清：针刺膻中、膈俞、肾俞、肝俞以益气补血，填精明目，用平补平泻法点刺攒竹放血3～5滴；大骨空、小骨空用麦粒灸3～5壮。并发耳蒙闭塞：针刺翳风、中渚、听会、侠溪、太冲、丘墟以疏导少阳经气，用泻法。2．电针取穴：同针刺穴位。操作：在针刺穴位出现针感后，接G电针机，选择疏密波形，频率1～2H每次通电时间为15～30分钟。3．刺血（1）肝阳上亢：取百会、头维，以三棱针或消毒弹簧刺血针，点刺0．2～0．3cm深，令每穴放血10余滴，同时对双侧大敦穴进行点刺放血，令每穴出血5～6滴。（2）风火上扰：取太阳、风池，点刺放血，令每穴出血6～7滴。风火甚者放血10余滴，能泻火；眩晕重者，加刺足窍阴，放血5～6滴，可增泻火之功。（3）痰浊眩晕：取头维、印堂、厉兑、隐白，点刺放血，每穴放血3～5滴。（三）穴位注射1．当归注射液2ml，单侧三阴交、肝俞、百会分别穴位注射，左右交替注入，每日1次，可迅速缓解眩晕；足三里、血海、脾俞穴注，适于气血亏虚眩晕。2．0．5％普鲁卡因2ml，单侧阳陵泉、丘墟或中封分别穴位注射，左右交替注入，每日或隔日1次，适于风火上扰眩晕。3．胎盘注射液2ml，肾俞、绝骨、肝俞分别穴位注射，每日1次，适于髓海不足眩晕。4．阿托品1ml，丰隆、中脘分别穴位注射，适于痰浊中阻眩晕。（四）穴位敷贴1．中药选取桃仁12g，杏仁12g，栀子3g，胡椒7粒，糯米14粒，捣烂用一个鸡蛋清调成糊状分3次，每晚睡前敷贴涌泉穴，晨起除去，每天1次，每次贴一足，交替贴敷，6次为一疗程。适于肝阳上亢眩晕。2．磁贴选取曲池、内关、外关、足三里、合谷、风池穴。用表面磁通密度为80～200mT的磁片贴放在所选定的穴位上，每周观察1次，酌情休息1天，1个月为1疗程。（五）耳针1．风阳上扰：选耳穴肝、胆、高血压点、目1、目2。2．肝火上炎：选耳穴肝、胃、肺、眼。3．痰浊上蒙：选耳穴脾、胃、肺、耳尖等。4．气血虚弱：选耳穴肾上腺、皮质下、脾、胃。5．髓海空虚：选耳穴肾上腺、肾、内分泌、皮质下、胃。（六）眼针近代眼科专家陈夫达教授，将八卦引入眼科，将眼分为八部，巽属风，根据“无风不作眩”的理论，取巽部治疗：常用指针按压巽部，呈顺时针方向旋转，每次治疗3分钟，停10分钟，再行治疗，反复2～3次。（七）头针取穴：眩晕伴耳鸣，听力减退者，取是听区。于耳失直上1．5cm处，向前后各引2cm长的水平线即是此区。操作：针与头皮呈15°进针达帽状腱膜下，捻转2～3分钟，留针5～10分钟，反复2～3次即可起针。（八）按摩1．眩晕实证取穴：涌泉、大椎、囟会。手法：泻法，即用力较重，方向是逆经脉循环方向。操作：涌泉穴掐（用手指在空处用力掐压）、擦（用手指或手掌在皮肤穴位处摩擦，其方向是从太溪到涌泉）各100次。大椎穴（从大椎向胸道方向）、囟会穴（从上星向囟会方向）分别掐、擦各60次。2.眩晕虚证取穴：百会、囟会手法：补法，即用力较轻，方向是顺经脉循行方向。操作：百会穴（从哑门到大椎方向）掐、擦各100次；囟会穴（从囟会到上星方向）掐擦各60次。（九）拔罐在所选定的穴位皮部上，拔上火罐，治疗眩晕。肝阳上亢选太阳、肝俞等拔罐；痰浊中阻选取肺俞、脾俞拔罐。气血亏虚选气海、血海等技罐；髓海不足选脾俞、肾俞拔罐。均应选择瓶口与拔罐部位相宜的火罐（玻璃罐、陶瓷罐、竹罐均可），用闪火法或投火法吸拔均可，一般留罐3～5分钟，以局部红晕或发紫为度。（十）牵引由于颈椎病引起者，可根据其情况选择使用牵引方法。（十一）气功疗法气功能引气下行，纳息归根，气贯丹田，使清阳上升，亢阳下降，阴阳平衡。眩晕病人宜练静功、放松功。基本要求为姿势正确，重心平稳，呼吸自然，意守丹田。主要功法有虚明功，辅助功法有：内养功、强壮功、保健十三式、太极内功和八段锦。（十二）医院制剂1．晕乃停口服液（内含天麻、川芎、鸡血藤等），每次20ml，每日3次，可用于血虚、风痰上扰之眩晕。2．复方北芪口服液（内含北芪、首乌、鸡血藤、龟甲胶等），每次20ml，每日3次，适用于气血虚弱之眩晕。3．脑脉Ⅲ号胶囊（内含北芪、益母草、葛根等），每次3～4粒，每日3次，适用于气血虚弱，痰瘀内阻之眩晕。三、西医治疗可分为病因治疗和对症治疗两大部分，前者包括预防和治疗眩晕的常见病因如高血压动脉硬化、动脉粥样硬化，必要时手术治疗颈性眩晕等，对症治疗常用下列药物：1．抑制前庭系统的兴奋性药物（1）抗组织胺药：如苯海拉明，25mg，口服，每日3次；非那根，25～50mg，肌注或口服。（2）抗胆碱能药：如阿托品，舌下含服，每次0．4mg；654-2，肌注，每次10mg，1日1～2次，或口服，每次10mg，1日3次，轻症者用0．3～0．5mg皮下注射，1日1～3次。（3）镇静安定药：如安定，肌注或缓慢静注，每次5～10mg；舒乐安定，每次1～4mg；鲁米那，肌内注射，0．05～0．2g，每日2～3次。2．钙离子通道阻滞剂：如尼莫通，每次30mg，每日3次；西比灵，每次10mg，每晚1次；脑益嗪，每次25mg，每日3次。3．改善微循环药、血管扩张药或血小板聚集药：如低分子右旋糖酐、西其汀、银杏叶制剂如金纳多、海藻提取制剂如藻酸双脂纳等。4．改善脑代谢药：如脑复康、脑活素、ATP、胞二磷胆碱等。5．维生素类，尤其是维生素B、B。四、名医、专家经验方1．止眩汤治肝风夹痰眩晕（夏度衡）组成：柴胡10g，白术10g，白芍10g，半夏10g、竹茹10g，陈皮6g，茯苓15g，枳实15g，黄芪15g，桂枝5g，泽泻20g，生牡蛎（布包）25g，甘草3g。主治：肝风夹痰。方解：本方其实是由泽泻汤、五苓散、温胆汤、四逆散加黄芪、生牡蛎化裁而出。该方既取泽泻汤、五苓散化气行水，健脾渗湿除疾之功，又取四逆散、温胆汤疏肝柔肝，化痰降逆熄风之用。方中白芍养血柔肝，平肝潜阳，柴胡疏肝达郁，生牡蛎平肝潜阳熄风，三药联用，共奏柔肝熄风之效；重用泽泻、茯苓利水除痰，白术、半夏燥湿除痰，枳实、陈皮理气化痰，竹茹清热除痰，桂枝化气行水，诸药合用，共奏利水化痰定眩之效；黄芪补脾益气、升清降浊，甘草健脾和中，共奏健脾制水之效；久病入络，方中桂枝又可通经活络；眩晕常伴呕吐，方中半夏、竹茹又均能止呕。诸药合用，具有柔肝熄风，健脾化痰，止眩止呕之功。治疗眩晕病中虚实夹杂之证，每获良效。加减：兼肝热，症见口苦，苔黄者，加黄芩10g；肝阳上亢，症见头痛且胀，烦怒时眩晕加重者，加天麻10g、钩藤10g；中气虚，症见神疲懒言，饮食减退，脉细弱者，加重黄芪用量，或加党参15g；呕甚者，加生姜6～10g。（李爱华．止眩汤治疗眩晕60例．新中医，1995，（6）：28～29）2．真珠平肝汤治阴虚肝火上炎之头晕（黄文东）组成：杭菊花9g，橹豆衣6g，刺蒺藜9g，黄柏4．5g，知母9g，生地12g，真珠母30g，牡蛎30g，女贞子9g，决明子9g。主治：头晕。高龄阴虚之体，肝火上升，症见头晕如坐舟车之中，目糊，下肢觉冷，夜寐早醒，大便干结，纳少，舌红有碎纹、苔腻，脉弦细带数。（上海中医学院附属龙华医院．黄文东医案．上海：上海人民出版社，1977．101～102）3．定眩汤治肝火上炎眩晕（孔伯华）组成：石决明18g（先煎），旋覆花9g，代赭石9g，半夏6g，知母9g，黄柏9g，刺蒺藜9g，莲子心6g，陈皮4．5g，瓜蒌18g，菊花9g，青竹茹18g，胆草6g，川牛膝9g，藿梗9g，鲜藕30g，鲜荷叶1个，紫雪丹1．5g（分冲）。主治：眩晕。证属肝火热盛，气逆于上。症见头晕，呕吐，大便秘，舌苔白腻，脉弦滑而数。方解：以石决明、代赭石、旋覆花镇肝降逆；胆草、知母、黄柏清肝泄热；半夏、陈皮、竹茹降逆和中；牛膝、紫雪丹泻实引火下行。（单书健，陈子华．古今名医临证金鉴·头痛眩晕卷．北京：中国中医药出版社，1999．389～390）4．苓夏汤治疾浊上蒙之头眩（程门雪）组成：生白术4．5g，制半夏4．5g，煨天麻2.4g，茯苓神9g，炙远志3g，薄橘红3g，广郁金4．5g，桂枝6g，炒大白芍3g，佩兰梗4．5g，佛手花3g，荷叶边1圈。主治：头眩，症见头眩，胸闷不舒，肢末欠温，苔白，脉濡。方解：以桂枝温阳化饮；白术、云苓、陈皮、半夏健脾运湿，以杜生痰之源；天麻以治厥阴之眩；荷叶、佛手花、佩兰、郁金升发脾阳以降浊阴。（上海中医学院．程门雪医案．上海科学技术出版社，1982．96）5．龙牡泽泻汤治疾浊中阻之眩晕（赵锡武）组成：生龙牡各18g，桂枝9g，白术12g，甘草9g，半夏12g，生姜9g，茯苓18g，橘皮12g，泽泻18g。主治：眩晕。头晕蒙，呕逆不止，口泛清涎。方解：以茯苓利水；桂枝温阳，合茯苓则温化水饮；白术、甘草健脾益气，培土制水；半夏、生姜、橘皮和胃降逆，合泽泻引水下行；龙骨、牡蛎浴阳。（中医研究院西苑医院．赵锡武医疗经验．北京：人民卫生出版社，1980．94）6．半夏磁石汤治脾虚肝风之眩晕（李聪甫）组成：半夏10g，朱茯苓10g，广橘皮6g，鲜竹茹10g，明天麻7g，当归身10g，漂白术10g，双钩藤10g，刺蒺藜10g，北柴胡5g，炒枳实5g，炙甘草3g，九菖蒲3g，灵磁石（醋煅先煎）13g。主治：眩晕。症见头晕目眩经常发作，经期尤甚，发作时，自觉四周景物旋转和摇晃，恶心欲呕，汗出心悸，须卧床，眼闭不敢开，口微干，不思食，面色苍白，耳鸣，大便秘结，脉象弦缓，舌苔淡黄。方解：重用磁石敛肝；半夏、天麻为治太阴痰厥和虚风内作之主药，其余均为降逆化痰、平肝和胃之品。（黄荣宗，阮时宝，吴大真，等．名医妙方精华千首．北京：北京科学技术出版社，1991．369）7．清头治眩汤治眩晕（任继学）组成：泽泻80g，白术30g（湿胜用苍术），茯苓50g，清夏15g，陈皮10g，枳实10g，路路通5g，天麻15g，桂枝5g，刺蒺藜15g。水煎服。主治：头晕目眩，恶心呕吐。（任继学．悬壶漫录．北京：北京科学技术出版社，1990．361～362）五、单方验方1．夏枯草30g，水煎服，每日2次，适用于肝阳上亢之证。2．草决明30g，海带2尺水煎服，适用于肝阳上亢之证。3．芹菜根适量，洗净捣取汁，每次3～4匙、每日3次，适于肝阳上亢证。4．生葛根50g，大川芎30g，专治颈性眩晕。医案精选1．何任医案——肝胆蕴热严某某，女，27岁。1972年8月29日初诊。近3日眩晕屋旋，呕吐苦水，无耳鸣耳聋，晨间口略苦，便较难，脉弦，苔薄腻。［辨证］呕苦水，脉弦，苔腻，是肝胆蕴热，属实证。［治法］清肝火，泻湿热。［方药］龙胆泻肝汤。龙胆草4．5g，木通3g，泽泻6g，生地黄12g，当归9g，黄芩6g，车前子9g，知母6g，栀子9g，柴胡4．5g。5剂。9月2日二诊：药后眩晕见瘥，原有痛经，现将行经，四肢倦怠，脱发较多，“不通则痛”以妇圣散合失笑散，温气运血，疏通瘀积。肉豆蔻2．4g，炒延胡9g，益母草15g，制香附9g，炒牛膝9g，五灵脂9g，生蒲黄9g，桂枝4．5g，当归12g，赤白芍各9g，醋炒山楂12g。5剂。妇圣汤即日本汉方“中将汤”加川断、益母草、香附，治痛经有疗效。（何任、何任临床经验辑要．北京：中国医药科技出版社，1998．438）2．王大经医案——痰气阻络李XX，男，47岁。1976年10月29日初诊。患者1976年10月15日午餐后，突然感觉颈部发硬，头晕，胸闷，气短，迅即扑倒在地，四、五个小时后缓解复常。10月20日上午又突然发作，头晕、耳鸣、呕恶、呼吸困难，继则仆倒，经四、五小时后缓解。26日再次猝倒，恶心呕吐，5小时后缓解。每次仆倒，神志清楚，肢体不能动。既往有高血压病史。经XX医院诊为椎-基底动脉系统供血不全。X线片显示：颈椎骨质增生。舌胖苔白，脉略滑缓。［辨证］痰气阻络，阳气不能上达，阴阳气不相顺接，而致晕厥。［治法］疏通气机，活血通络，温通阳气使之上达，以治晕厥。［方药］大熟地30g，酒大黄6g，片姜黄12g，鸡血藤12g，淡附片24g，桃仁24g，生白芍24g，葛根15g，全蝎6g，乌梢蛇15g。二诊：服上方药30剂，上证未作，偶有头晕。舌脉正常。生白芍30g，豯签草30g，乌梢蛇15g，淡附片24g，肉桂5g，炙山甲6g，全蝎6g，玄参30g，酒大黄6g，葛根15g，炒白芥子15g。三诊：服上方药20剂，诸证未作后脉正常。葛根15g，淡附片24g，生白芍30g，酒大黄6g，全蝎6g，桃仁24g，乌梢蛇15g，半夏15g，川牛膝15g。服此方药15剂。另配丸剂服用。豨签草30g，生白芍30g，乌梢蛇15g，全蝎15g，酒大黄15g，片姜黄15g，淡附片20g，五灵脂15g，葛根15g，莪术15g、生黄芪30g，炙山甲6g，黄柏12g，炒白芥子15g。用上方药2剂制成蜜丸，每丸10g重，早晚各服一丸。丸药服尽，患者又配一料服用。3年后患者来门诊，自述证未复发。“病痰饮者，当以温药和之”，本患者舌胖苔白，脉滑缓为脾虚痰湿内蕴之象，故首诊处方中用淡附片温通，大黄、姜黄、桃仁活血通络，熟地、鸡血藤、白芍养血熄风，全蝎、乌梢蛇搜风通络。二、三诊处方加白芥子、半夏以祛痰，蜜丸处方中加五灵脂、生黄芪以益气活血、健脾而治其本，杜绝痰湿内生之源。（名老中医经验全编编委会．名老中医经验全编．北京：北京出版社，1996．15～17）3．徐安平医案——痰瘀互阻，脑窍失养赵某，男，54岁。1993年9月初诊。患者因数月来出差在外，旅途劳累，始有头晕。自服“眩晕停”效不显，近2天来头晕欲倒，视物旋转，伴恶心，呕吐。神清，精神欠佳，面色无华，胸闷，纳差，舌暗红，苔薄白腻，脉细弦。曾在某医院输复方丹参注射液等治疗，症状依然。颈椎片示：颈椎病。脑多普勒示：椎-基底动脉供血不足。［辨证］痰瘀互阻，脑失所养。［治法］祛疾通络，活血化瘀，补肾生髓，滋水涵木。［方药］半夏10g，陈皮10g，炒白术10g，天麻10g，杜仲10g，白芍10g，川芎10g，桃仁10g，红花10g，桑寄生30g，生地15g，丹参15g，葛根15g，茯苓15g。患者服药3剂后症状大减，守方3剂，诸症悉平，半年之后随访未曾复发。脑为髓海，髓为精之所化，精虚不能生髓，则髓海空虚；痰瘀互阻，经腧不利，则精髓不能上承于脑，脑窍失养则眩晕成疾。故应祛疾通络，活血化痰，补肾生髓，滋水涵木，使痰瘀去除，髓海得充，眩晕自平。（徐安平．眩晕证论治举隅．安徽中医临床杂志，1997，8（4）：197）4．黄寿人医案——髓海不足，肾阳衰微李某，男，38岁。眩晕。耳鸣，腰酸，两膝软无力，阳痿，四肢不温，记忆力差，食欲不振，舌淡，脉沉细。［辨证］肾精不足，肾阳虚馁，脑海失于充养。［治法］填精补髓，温肾益阳。［方药］熟地12g，肉苁蓉12g，黄芪15g，石斛12g，枸杞12g，白术12g，党参12g，当归9g，茯苓15g，共5剂。鹿茸末1g，牛乳冲服，每日1次。二诊：眩晕大减，四肢转温，精神好转，腰酸，舌脉如前，治用原方加减：熟地12g，山茱萸9g，旱莲草15g，肉苁蓉15g，黄芪18g，当归12g，女贞子12g，党参15g，枸杞12g，首乌15g，白芍12g，共5剂。三诊：服上方两周，头不昏，腰不酸，惟阳痿如前，舌淡，脉细。壮阳健肾丸（成药），每次9g，早晚开水送服。肾为先天之本，藏精生髓，脑为髓海，为精气聚会之所，其主在肾，故髓海不足与肾精亏虚，关系最大，然而“阴阳互根”，阴损及阳，需阴阳双补。鹿茸填精补髓，温肾助阳，堪称上品，牛乳甘平滋补，可制其燥，眩晕缓解后，用山茱萸、旱莲草、女贞子、枸杞、首乌填补肾精以治其本。（武汉市卫生局主编．黄寿人医镜．武汉：湖北人民出版社，1983．23）5．颜德馨医案——清阳不升，气虚瘀阻俞某，女，54岁，头目眩晕半年，甚则昏厥，伴肢体抖动，心悸惕惕，查心电图及脑电图均正常，X线摄片提示第5颈椎肥大性改变，诊断为颈性眩晕收住病房。患者面色萎黄少华，脉细软，舌淡苔薄白。［辨证］脾虚清阳不升，气虚瘀血阻滞。［治法］益气升阳，活血化瘀。［方药］益气聪明汤加味。黄芪12g，党参9g，炒升麻4．5g，葛根9g，蔓荆子9g，白芍9g，炙甘草2．4g，通天草9g，细辛4．5g，橘红4．5g，水蛭粉1．5g（吞）。服上药4剂后，眩晕减轻，昏厥未作，上方去橘红续服10余剂，治愈出院，门诊随访未见复发。［按语］脾胃为一身气机之枢纽，敷布精微于全身，脾升则健，胃降则和，若中气不足，脾胃功能失常，升降之机紊乱，清阳之气不能上荣，则“上气不足，脑为之不满，头为之苦倾，目为之眩”，证见眩晕绵绵，遇劳更甚，少气懒言，脉细，舌淡苔薄等。治当补中升阳，《证治准绳》益气聪明汤最为合拍，药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、细辛等，或用补中益气汤加减而获良效。（史字广，单书健。当代名医临证精华·头痛眩晕专辑．北京：中国古籍出版社，1992．263～264）难点与对策眩晕是椎基动脉供血不足发作时的一个主要症状，但由于引起眩晕的病因很多，也可以是某些疾病的主要表现，因此给医生的诊断带来困难；另外该病以突发性、反复发作性为特点，严重者可合并不可逆转的脑缺血等危急征象，均成为临床治疗的难点，应针对眩晕急性发作期或缓解期采取“急则治标，缓则治本”的原则，确立治疗的重点。难点之一：椎基动脉供血不足性眩晕的诊断思路眩晕是临床上一个常见症状，并非一个单独疾病，而是可以由多种疾病引起的共性表现。病因十分复杂，同一性质的眩晕可有不同病因引起，同一病因又可表现不同类型的晕，要从眩晕主诉中较快地明确诊断确非容易，特别是临床上多见为椎-基底动脉系统轻微、短暂缺血所致的头晕，由于缺少明确、完整的症状、体征，依据不充分，诊断常难以肯定。常常茫然不知从何人手，故贻误诊治不少。要想攻克上述难点，需先解决二个问题：其一，对眩晕的常见原因和症状特点，应有一个概括性和较系统的了解。其二，有系统正确的思考方法，有步骤、有层次地进行问诊和检查。1．首先明确患者主诉是何种性质的晕临床上根据“晕”的感觉、表现不同，可以协助区分病变部位。有“动”的感觉，即睁眼时看到周围景物旋转，闭目后感自身转动，称真性头晕。通常为前庭系统即内耳、前庭神经和神经核、脑干小脑或大脑颞叶（尤其指前庭周围系统）损害之表现，并且为了进一步定位定性，又可分为前庭周围性头晕（眩晕）和前庭中枢性头晕，前者指前庭神经核以下损害，后者是前庭神经核以上（即脑干、小脑和大脑）损害。若诉有升降、沉浮、头重脚轻、头脑昏沉等，称假性头晕。应考虑病变部位可能在：①前庭中枢部分（脑干、小脑和大脑）；②眼部病变（眼源性头晕）；③本体感觉系统病变（感觉性头晕）；④其他周围疾病性头晕。2．进一步探索病变的性质和原因在上述初步定位的基础上，进而探索病变的性质和原因，这要根据详细、可靠的病史和是否伴有其他临床表现，再通过必要的有关辅助检查，做深入细致的具体分析，方可明确。①一般说来，病变愈接近椎-基底动脉的末梢部分，症状愈局限，如迷路动脉的某一单独终末血管病变，只引起耳蜗症状的耳鸣、耳聋、或前庭症状的眩晕感，这易与梅尼埃病相混淆。若是梅尼埃病引起的耳鸣、耳聋多为一侧损害，两耳发病者，也以一侧较重，且随发作呈波动性发展，听力减退渐至全聋；缺血病变愈接近血管的主干，前庭症状愈不典型，而以脑和颅神经的症状较突出，如小脑后下动脉病变，不仅有内耳症状，且脑干、小脑和颅神经受损表现更明显。②眩晕的病程与血管病变性质有关，若病变属暂时性的，常呈一过性症状，但易反复发作；着病变属持久性的，则症状持续时间长，复发少见，且常后遗前庭机能缺失或脑症状。3．选择适当的辅助检查，及早诊断椎-基底动脉供血不足常呈一过性局灶脑缺血发作，神经系统症状常只出现几分钟或几小时，有的可持续几天即自行消失，常不易查知，而且下次发作，可能又出现另一侧的神经系统症状，故应及早选择TCD、局部脑血流量测定或椎动脉脑血管造影。另外，眼震电图（ENG）检查是诊断本病的一项主要方法，它可以区别周围性或中枢性损害，有助于进一步定位，即使头晕已愈者，仍有眼震电图异常。另脑干听觉诱发电位（BAEP）能敏感地记录到椎-基底动脉供血不足（VBI）致脑干神经细胞电生理改变。因此，在条件允许的情况下，把TCD、ENG、BAEP三项检查联合应用，可提高TBI早期诊断率。难点之二：如何预防眩晕复发眩晕成因较多，在明确其病因时，给予药物、手术等对因治疗外，中医药在其缓解期的辨证施治，求因治本的治疗较有成效，主要以“缓则因其本”为原则。缓解期多偏虚，有气虚、血虚、肾虚之不同，对中气不足，清阳之气不能上荣者，予以益气健脾，升清荣脑，药用黄芪、党参、升麻、葛根、蔓荆子、细辛等，或用补中益气汤；对血虚不能上荣于脑者，予以益阴补血柔肝，药用生地、当归、白芍、何首乌、杞子、菊花等；对肾精亏虚，髓海失养而脑转耳鸣者，予以培补肾精外，必知肾乃水火之宅，有偏阴偏阳之别，对阴精不足者，宜滋补肾阴，药用生熟地、女贞子、旱莲草、首乌、白芍、当归等；偏肾阳亏虚者，药用肉苁蓉、菟丝子、仙茅、仙灵脾、补骨脂、覆盆子、杜仲等。在使用培补肾精药时，要避免滋腻呆补，必补中寓通，可加入陈皮、谷芽、麦芽、砂仁等健脾开胃药，慎防脾胃受伤，运化失司，复引痰浊内生而致复发。同时，应提高身体素质，量力而行，适当锻炼，增强体质，劳逸结合；避免体力和脑力的过度劳累，避免强烈、突然的头部运动，少作或不作颈部旋转、弯腰动作，特别已发现某一体位容易引发眩晕时，更应避免以免诱发眩晕；同时要结合调情志，保持心情舒畅、乐观，忌暴怒、惊恐等刺激；饮食宜清淡，富于营养，结合适当的饮食方法；忌暴饮暴食，过食肥甘厚腻之品，以免伤及脾胃，酿生痰浊而发眩晕。以下内容为程序代码：<SCRIPTsrc"/adfile/guang6.js"></script>--------------------------------------------------------------------------------本文由[精卫鸟]发表，[精卫鸟]与〖医生研究室〗依《研究室守则》享有相关权利;其他单位或个人使用、转载或引用本文时必须征得[精卫鸟]与〖医生研究室〗的同意;发贴者承担一切因本文发表而直接或间接导致的民事或刑事法律责任;本论坛的管理员和版主有权不事先通知发贴者而删除本文!--------------------------------------------------------------------------------金钱1经验2魅力1金币1by：中医张德壮操作理由：有临床借鉴价值2006-7-238：36：00举报帖子如果您的帖子很有价值，请到这里申请积分>>精卫鸟等级：管理员威望：10文章：579积分：127金钱：2350魅力：1301注册：2006年4月20日第2楼--------------------------------------------------------------------------------经验与体会椎-基动脉供血不足性眩晕占中老年人各种眩晕的60％以上，临床上诊断思路是关键，确立病名诊断后还需中医辨证准确，区分标本缓急，“风”、“痰”、“虚”、“瘀”孰轻孰重，治疗有的放矢，才能提高临床疗效。一、掌握中医文献，加深对眩晕的认识古代中医文献对眩晕的病因病机、证治方药、预防调理等都有详尽的论述和深刻的认识，但眩晕在古代医籍中有多种名称。《内经》中有“头眩”、“眩冒”、“掉眩”、“徇蒙尤”、“目徇”的记载。《金匮要略》中称为“冒眩”、“癫眩”。《诸病源候论》称为“风眩”。《太平圣惠方》称为“头旋”。《济生方》称为“眩运”。直至宋代陈言才在《三因方》中正式提出了“眩晕”的名称。《证治汇补》中曰：“眩者，言视物皆黑；晕者，言视物皆转。二者兼有，言目眩晕。”明确指出了眩和晕的区别。所以，我们在阅读古代中医文献中，应注意这些“不同”病名的相同处，以有助于理解前人对于眩晕的认识，进一步指导我们在临床上进行眩晕的辨证。二、中医临床辨证要点眩晕一证往往以患者的主诉为依据，并以其主诉及舌脉作为辨证分型的主要资料，其病情轻重缺乏有力的客观指标，因此辨证时困难不少，尤其虚实夹杂、宿疾新恙交混之人，疑似之处尤多，故张学文辨证审因多从以下几方面进行分析。1．以虚实为纲，风火痰瘀为目，重在辨虚实夹杂眩晕病机比较复杂，但要之不外虚实两端。虚者主要有气血虚、肾之阴阳虚，实者多风、火、痰、瘀。凡气血虚者多为体弱、久病、疲乏、消瘦、面白、纳差之人，并见舌质淡嫩，脉细弱无力；肾虚者多有腰膝酸软，年老体弱，耳聋滑泄之症，并见舌红少苔或质胖淡暗，脉细数或沉迟等偏阴虚阳虚之征。但属于疑难病证者，多为虚实夹杂之证。如风痰上扰多兼气血不足；肝肾阴虚阳亢之人，上实下虚为主要病机，但夹风、夹瘀、夹痰者亦不少；气虚清阳不升者，兼肝郁气滞、化火生风者亦有之；痰浊中阻者虽以实证为主，兼脾肾两虚，运化水湿障碍者也十分常见。各种病因的主次轻重差异甚大，临证须辨别虚证为主抑或实证为主，用药时就可根据主次和缓急而有所选择，这正是疑难病辨证的关键。2．病位以肝、脾、肾三脏为主，但应注意脑窍清空眩晕一证，其病变脏腑多责之于肝、脾、肾三脏，以肝为重点，但因眩晕乃头晕眼花之症，故其证不离开颅脑清空之地。故凡清空之地受邪扰，如风火上旋、风痰上扰、痰瘀阻络、痰浊闭窍、或脑窍失去气血津精的荣养，则眩晕易作。因此，辨证时除注重肝、脾、肾三脏功能失调的病机外，不要忽视脑窍清空之地的病变，注意气机之运转、升降、出入。本证病情错综复杂，病程缠绵，但脾肾两虚，湿浊内阻，肝风痰浊阻滞清空之地，实是病机关键所在。三、急则治痰为先，注重脾胃对眩晕一证，历代医家论述颇多，如“诸风掉眩，皆属于肝”、“无痰不作眩”、“无虚不能作眩”等学说，均各具其理，且用于指导临床，也有收效之时。根据我们临床观察，痰浊之证，屡见不少，或气虚夹痰、或痰因火动、或风痰上扰、痰饮内停，责之根源，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生疾之本”。脾居中州，脾气敷布精微于全身；痰之生也，因脾气虚则不能致精微上输于肺，以化其津液，凝结为痰；痰之本，因于肾亏则真阳不足而水泛，真阴不足而沸腾，水聚而泛为痰。痰之与眩晕，因风木旺，必是金衰不能制木，木旺克土，而木复生火，风助火势，痰因火动；因脾气虚弱，升降失司，聚湿成痰，清阳之气不能上荣。程文囿在《医述·眩晕》指出：“……易言乎痰晕也？如水沸水泛，则痰起于肾；风火生涎，则痰起于肝；湿饮不行，则痰起于脾。”因此在治疗上，需辨其起痰之源而后治之，若气虚夹痰治以化痰补气，药用半夏白术天麻汤；若气郁痰滞，化痰之中加入顺气开郁之品，如郁金、柴胡、陈皮之类；若痰火为主，治以化痰降火，药用黄连温胆汤。在发作期有医家主张标本同治，熔豁痰补脾之法于一炉，此乃补脾者，运脾和胃也，运脾可化痰饮，和胃能止呕逆，脾运昌能御肝木之乘，风木不得横恣；风木静，相火守谧。如是，则风火痰上逆之标象可除。此乃直接治本而间接治标。而不选补肾之药，乃因补肾药不但缓不济急，且有滋腻之弊难求速效。必待其息止之后，再议补肾。四、寄补为通，扶正祛邪临床上，眩晕是发作性疾患，患者常处于缓解期，此时其病主要以“本虚”为主，兼以标实。所谓“本虚”即元气耗损，气血不足，肝肾亏虚。气血不足，肝肾阴精亏虚则脑脉失养，髓海空虚，肢体功能活动障碍。所谓“标实”即痰浊、瘀血阻滞脑窍脉络，而痰浊瘀血又为正气亏虚所致，“气行则血行”，气虚则运血无力，血流不畅而成瘀，水液不化而成疾。因此，根据“急则治标，缓则治本”治疗原则，本着治病求本，从先天之本为肾，后天之本为脾入手，拟补气补肾以益脑髓，达到扶正以驱邪，“寄补为通，寄补为消”之目的，我们立复方北芪口服液处方。该方重用黄芪以补气，健脾化痰（内痰），用龟胶以滋阴潜阳，益肾健骨，配首乌、鸡血藤以养肝肾，活血通脉；黄芪补气升阳，龟胶滋阴潜阳，共用而平调阴阳；诸药合用，阴阳平和，气血流畅，精气充足，脑髓得充，痰瘀自消。同时补气血、补肝肾以补气益肾为主，以达到祛瘀通脉、强壮脑髓、眩晕自消之目的。五、眩晕日久，痰瘀同治脏腑亏虚，阴阳失调，气血津液代谢紊乱，“痰浊”、“瘀血”滞留，致清阳之气不得舒展，不能上荣于脑，乃发眩晕。又古有“无痰不作眩”，“久病多瘀”的理论，且长期临床实践也说明了这一点；眩晕日久，必有痰瘀阻络之变，痰、瘀均为津液代谢失常的产物，且痰瘀可互相转化，互为因果，所以此时常需化痰活血通络并用，化痰除痰可选用半夏、橘红、胆南星、牛黄粉、天竺黄、海藻、石菖蒲、竹茹、郁金等，活血通络可选用三七、土鳖虫、毛冬青、丹参、益母草、虎杖等，临床应用之，常获良效。预后与转归眩晕病情轻者，治疗护理得当，预后多属良好；病重经久不愈，发作频繁，持续时间较长，病情重笃，则难以获得根治，尤其是中年以上风火上扰，肝阳上亢，夹痰夹瘀，上蒙清窍，横窜经络，可形成中风，轻则致残。重则致命。若眩晕属肝血、肾精耗竭，日久可致失明、耳聋等症。预防与调理一、生活调理（一）适当锻炼，增强体质，劳逸结合。避免体力和脑力的过度劳累，保证有充足的睡眠，养成按时睡起的习惯。平素结合太极拳、气功、慢跑、散步等锻炼对预防眩晕的发生较佳。（二）注意节制房事，防止精伤髓亏，脑海失充，清窍失养。（三）调畅情志，保持心情乐观，忌暴怒、惊恐等刺激，以防七情内伤，引动风火，而发眩晕。（四）饮食忌暴饮、暴食及过食肥甘、生冷之品，以免脾胃损伤，气血不足，或酿生痰浊，而发眩晕。（五）避免突然、强烈的头部运动，以及少做旋转、弯腰动作，以免诱发眩晕。避免长期在噪音环境中工作。二、饮食调理对各种不同原因引起的头晕，应注重饮食调理。由于头晕患者常并恶心呕吐、食欲不振，故应少吃多餐，以高热量、高蛋白、营养丰富、清淡勿腻、易于消化吸收为原则；重症者以半流质饮食为宜。尽量勿用辣椒、蒜等辛辣食物及带有强刺激性调味品。严格节制或彻底戒除吸烟，少饮酒，实验表明烟叶中的尼古丁，可使脑血管收缩，引起神经组织缺血、缺氧及水肿。日常生活可采用适当的饮食疗法，作为辅助、保健治疗。1．黄芪羊头汤羊头一个（包括羊脑），黄芪15g，水煎服食，适用于髓海空虚眩晕。2．鹰不扑嫩叶炒鸡蛋鹰不扑嫩叶250g，鸡蛋2只，将叶切碎加鸡蛋及少许油、盐调匀，用武火炒熟吃，每日2次，连服10日。用于髓海空虚眩晕。3．鲫鱼糯米粥将活鲫鱼二条去鳞及内脏，洗净切碎，与黑糯米2两，红枣10枚共添水适量，先用武火煮开，再用文火慢熬，入少许油、盐调味，吃肉喝粥，隔日1次。用于虚证眩晕。4．炖海参水发海参30g，加水适量，文火炖烂，加适量冰糖，融化，即可食用。用于髓海空虚偏阴虚者。5．炖木耳白木耳或黑木耳100g，水发后洗净，加水适量，文火炖烂，加适量冰糖，分10次服，每晚服1次。6．天麻鱼头汤草鱼头一个，天麻10g，白芷9g，川芎12g，生姜3片，酒少许，水适量，文火炖烂，即可食用。用于气血虚弱之眩晕。7．菊花醪甘菊花10g，糯米酒适量，放入锅内煮沸，顿食，每日2次。三、精神调理1．保持安静舒适的环境不论何种原因引起的头晕，都应避免外界各种吵闹喧哗之声以及强烈光线的刺激，故应将病人安置在环境安静、空气流通、光线暗淡的地方，安静地卧床闭目休息。患者睡在床上的姿势，应根据不同疾病和头晕的程度选择，一般以病人自己认为舒适为好。例如对旋转性眩晕，尽量不改变患者原有静止不动的位置。因头位或体位的变化，都可使眩晕、恶心呕吐加重，若因大小便必须变动位置，动作应缓慢轻柔。对良性发作性位置头晕，应向病人耐心询问，使患者取得恰当之位。对头晕并面色苍白，手足厥冷，脉搏细弱等自主神经症状明显者应保暖，方有利于病情恢复。2．进行必要的解说和安慰由于头晕患者多数突然发病，来势快，妨碍日常工作、生活，给病人造成较大的精神压力，尤其频繁发作者，稍有头昏脑胀，就极度恐惧不安，惟恐复发，这样的精神状态，更易促使症状加重或复发。再者，有些头晕又完全是功能性的，与情绪问题密切相关。因此，一个头晕病人，即使是器质性疾病引起，都不应忽视精神因素的作用；反之，若然似功能性疾病，也不应忽视有器质性病变的可能。所以，在与病人接触时，医生的言语、态度对病人影响很大，应初步了解病情后及时安慰病人，耐心解释病情的有关预后，减少或消除患者紧张和恐怖心理带来的过度换气，减轻头晕的程度，有些病人首先担心头晕是颅内肿瘤或癌症，应解释头晕大多属周围性疾病，预后良好，增强患者治疗的信心。头晕，可为脑动脉硬化的早期症状，从某种意义来说是好事而非坏事，应积极加强血管病的防治，可消除头晕，并能避免脑卒中的发生。对功能性头晕，鼓励多作有益于身心健康的活动，病情便可望痊愈。现代研究一、基础研究（一）中医病因病机研究对于眩晕的病因病机认识，不少医者都从《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”和张景岳“无虚不能作眩”与朱丹溪“无痰不能作眩”的角度考虑或入手，认为其病本虚标实，本虚在于肝肾，标实以风、火、痰为多见，而日久可致痰阻脑络，气滞血瘀之证，在具体的认识上，又有许多不同之处。如李莉等认为本病的病因病机为肾阴不足，虚阳上亢，痰瘀滞阻脑络。［1］蒋建良认为其本虚在于肾阴不足，阴血亏损，筋脉失养，脑窍空虚；标实为肝阳夹痰，上扰清空。［2］刘治香等认为本病之眩晕主要为风、痰、瘀痹阻脑络，气血运行不畅，脑失所养而致。［3］黄立武等认为本病主要由气虚血瘀引起，气虚为本，血瘀为标，因虚致瘀，气血不足，脉道不利，清窍失养而发病。［4］毛书琴亦认为本病乃瘀阻脉络、脑窍，致气血不畅，气虚是促成血瘀的条件，气虚血瘀是其主要病机。［5］黄业芳认为颈性眩晕是急性、发作性眩晕，发作时眩晕常较重，痰饮症状、瘀血症状较突出，体检时，颈椎骨质的异常、动脉管壁的异常、血脂质的异常等阳性率甚高。因此，颈性眩晕的中医辨证应着重从痰饮、瘀血方面考虑。［6］王国华等认为本病在于瘀阻于内，络脉不通，清窍失养等而致。［7］崔俐玲认为眩晕之成因与中老年人脏腑功能减退，多脏受损，阴阳并虚，多痰、多瘀、多风的病理变化有关，其中尤以脾肾虚衰为主。先天之肾渐衰，精血亏损，肝肾阴液不足，筋骨软弱，无以充髓海；后天脾运不健，聚湿成痰，血运无力而瘀血内停。一旦外因诱发，阴不敛阳而虚阳浮越，化风夹痰瘀上扰巅顶，瘀阻脑络，此为本病发病之机要。肝肾不足、脾失健运、痰瘀阻络、清阳不升、脑失所养是其病理特征。［8］（二）西医发病机理研究椎-基底动脉供血不足的研究，近些年有一些进展。陈祖舜通过对101例患者观察，临床常见症状为眩晕、头昏、行走不稳、呕吐、耳鸣、视力障碍等，直线行走不能和高血压为主要体征。高血压病、脑动脉硬化、高脂血症、糖尿病、高粘血症、颈椎病为主要发病因素。年青者占病例11％，应引起重视。［9］刘兆元对180例椎-基底动脉缺血患者分析中发现：发病状态为休息或睡眠50例，情绪激动40例，体位改变或突然转动头部80例，其他10例。本组主要病因为高血压病88例，动脉粥样硬化160例。高粘血症70例，糖尿病11例，眼底动脉硬化和脑血流量降低、冠心病55例，颈椎病（包括颈椎间盘突出和椎管狭窄）40例，病因不明13例。［10］黄维富等发现全麻术后椎-基底动脉供血不足4例，认为全身麻醉特别在并用肌松药后，头部因无肌力支撑而不易保持正常位置，颈椎后关节也无力支撑而使其稳定性降低，这在术中及术后均容易引起椎-基动脉供血不足，对移位的关节突及时施行复位术是治疗的主要方法。［11］亦有人发现合服硝酸甘油（2mg）引起脑供血不足报道。［12］王欢等为研究椎动脉型颈椎病的受压迫机制，建立了椎动脉受压的动物模型，17只大耳白兔经颈前正中入路，在颈椎间骨膜下椎动脉内侧植入骨块，术后彩色多普勒、椎动脉造影及CT检查的结果与临床检查椎动脉型颈椎病的特点相同，有特征性血液动力学指标改变，认为受压是颈性眩晕的发病因素之一。［13］李学佩等报告结扎一侧颈总动脉、部分阻断基底动脉所造成的椎基底动脉脑缺血动物模型。血管阻断后基底动脉内血细胞流动减少，血流变慢；脑干电图示波幅减低频率减慢；脑干听觉诱发电位出现反应阈增高，潜伏期延长和波幅减低；耳蜗血流减低47．41ABL％。认为在椎基底动脉供血障碍进行基础和临床研究方面，这不失为一个实用、有效和符合临床特点的动物模型。［14］徐德永等为了探讨椎动脉型颈椎病的发病机理，对4具鲜尸进行双侧椎动脉X线造影，双侧颈椎横突孔CT平扫，并对其大体解剖和病理进行观察，同时对38例眩晕病人进行椎动脉MRA检查，并与28例正常人作为对照组，综合观察结果认为椎动脉粥样硬化而致血管狭窄，管壁僵硬，血管弹性减弱，应是椎动脉型颈椎病的一个重要病理基础；椎动脉周围的骨性结构和软组织的增生、肥厚以及椎体移位直接和/或间接所致椎动脉管径狭窄应属椎动脉型颈椎病发病的外在因素，而体位的异常如颈椎伸屈、旋转等则是其诱发因素。［15］（三）诊断技术应用研究目前，国内对椎-基底动脉供血不足的无创性研究主要应用彩色多普勒血流显像，戴明明等为观察应用TCD检测椎-基底动脉供血不足病人颅血流动力学变化的意义，采用仪器为美国MedasonicsTCD仪，探头频率2MHz，对540例椎-基底动脉供血不足病人按年龄设置3组进行检测。结果TCD总异常率为78．7％，流速异常率为VA41．2％，BA35．2％，TCA31．9％。其中，高血压、动脉硬化和颈椎病TCD异常率分别为94．0％，89．4％和80．0％。全组频谱形态异常率为47.6％，年龄越大，异常率越高。结论TCD对研究椎-基底动脉供血不足血流动力学变化有较大意义。［16］王守春等对80例椎-基底动脉供血不足（VBI）患者及60例健康对照进行99mTc-TCD-SPECT检查，SPECT诊断VBI的灵敏性为73．8％，特异性为78．3％，总符合率为75．7％。59例SPECT阳性者，出现相应临床症状者43例（72．9％）。VBI组缺血灶的缺血程度较对照组明显（P＜0.01）。80例VBI患者均在距VBI最后1次发作16天内进行SPECT检查，3天以内与4天后检查的两组阳性率相差不明显（P＞0．05）。［17］冯彦林等应用一种新的相对定量分检法（RQ），以SPECT对VBI患者进行rCBF检测发现，RQ法对发作期的检出率为87．5％，而发作间期为75％（P＞0．05），两者差异无显著性，认为最好在发作期检查，以提高检出率，并且认为发作问期VBI检查阳性的最可能解释是：VBI发作后，rCBF虽高于症状阈值，但仍低于正常值下限，即处于“慢性低灌注状态”。［18］才艳玲等对200例诊断为椎动脉供血不足患者其中50例行颈部MRA，70例行头部MRI，80例同时做了头部MRI和颈部MRA检查。结果显示椎动脉狭窄98例，阳性率49％；以左侧多见，共63例（64．3％）。认为MRA可直接显示推动脉形态及狭窄部位；头部MRI同样可以诊断椎动脉狭窄。脑干听觉诱发电位（BAEP）能敏感地记录到VBI致脑干神经细胞电生理改变，能客观地评价VBI患者脑功能损伤。［19］周和平等对42例VBI患者进行了BAEP分析发现发作期BAEP异常率为88．1％。缓解期异常率38．9％，差异有显著性（P＜0．05），认为在发作期及时检查，对早期诊断，早期治疗，预防脑卒中的发生具有积极意义。［20］冯世庆等对50例拟诊为颈性眩晕患者进行了椎动脉数字减影血管造影（DSA）研究，对于血管狭窄部位，采用计算机自动分析几何或密度法测定，在头颈转位于血管同侧和对侧时动态观察缺血程度，结合临床发病和转颈试验，提出动态观察血管病变和计算机自动分析狭窄程度在椎动脉型颈椎病的诊治中，具有重要的意义。［21］椎动脉造影是椎动脉型颈椎病的一项可靠检查方法，杨敏杰等认为转颈能诱发患者症状发作，而且有些椎动脉的压迫病变只有在转颈时才能出现，因此造影时的X线投照位置应对第一侧椎动脉采取中立位，左右头颈旋转位的正侧位X线拍片。［22］单希征等在眼震电图（ENG）临床诊断1500例及其评价中提出椎-基底动脉供血不足的“慢动向”和颅内占位等器质性病变的“快动向”等特点，［23］亦有人对52例临床诊断为VBI的病人均在发病一周内行ENG、BAEP及TCD检查发现，ENG异常率由88％，BAE异常率为53％，TCD异常率76％，认为三项检查联合应用，可以反映小脑与脑干的功能，为评估小脑及脑干的供血情况提供有益的信息。［24］同时，罗宇等探讨了瞬目反射（BI）对VBI的诊断价值，并与BAE作对比，结果显示BI检查脑干功能障碍为80．5％，BAE检查脑干功能障碍为31．7％，二者联合阳性率为87．8％，认为BI检查对VBI早期诊断是一项敏感而有定位价值的非创伤性检查，对疗效观察和评估预后也有价值，与BAEP共同检查可提高VBI的早期诊断率，并有助于定位诊断。［25］（四）治则治法研究1．分期论治黄业芳将颈性眩晕分为缓解期和急性期，急性期以化痰活血法随症加减；缓解期以健脾益肾养血法随证加减。认为可以取得较为理想的效果。［6］2．益气活血黄立武等认为本病主要是气虚血瘀引起的，气虚为本，血瘀为标，治以益气活血为法，总有效率98％。［4］3．活血化瘀王国华等认为本病在于瘀阻于内，络脉不通，治疗应以活血化瘀为主。［7］4．补肾为主崔俐玲认为眩晕为脏腑功能减退，多脏受损，阴阳并虚，与多痰、多瘀、多风有关，其中尤以脾肾虚衰为主。治当补肾为主，疗效与西药对照无差异。［8］二、临床研究（一）辨证论治研究1．乐北治等根据浙江中医学院已故教授周林宽经验，将颈性眩晕病147例分为三个基本类型：气滞血瘀、痰瘀交阻、风阳上扰，气滞血瘀型予丹参60g，川芎10g，三棱6g，莪术6g，葛根30g，全蝎3g，炮山甲10g，熟地30g，生黄芪30g，随证加减；痰瘀交阻型予二陈汤加丹参、川芎、葛根、全蝎、蜈蚣、地龙等；风阳上扰型选用天麻钩藤饮加减（天麻、钩藤、牛膝、生龙骨、生牡蛎、石决明、代赭石、丹参、葛根、黄芩、珍珠母、枸杞子、龟甲、生地黄），结果显效60例，有效76例，无效11例，总有效率92．5％。［26］2．李飞跃等总结李国衡教授治疗椎动脉型颈椎病经验中，将其分为肾虚肝旺型、气血两虚型、气虚瘀滞型、痰湿阻滞型，肾虚肝旺型予益气通脉汤（生黄芪15g，太子参15g，生白芍9g，枸杞子9g，女贞子9g，桑椹子9g，绿豆衣12g，制首乌12g，菊花9g，穿山甲4．5g，毛冬青12g）加减：气血两虚型以八珍汤加减；气虚瘀滞型以补阳还五汤加减；痰湿阻滞型用温胆汤加减，并用手法治疗及煎药渣捣碎外敷贴，疗效较好。［27］3．邱德华等将椎动脉型颈椎病162例患者分为风寒湿型（19例）、气滞血瘀型（22例）、痰湿阻络型（47例）、肝肾不足型（41例）、气血亏虚型（33例），均予石氏椎脉回春汤（牛蒡子、僵蚕、天麻、当归、赤白芍、桂枝、黄芪、狗脊等）制成口服液，每瓶500ml，每次35ml，日2次，1个月为1个疗程，各型有效率为90．24％～95．74％，总有效率93．21％。［28］（二）专病专方研究1．肝肾痰瘀并治李莉等以镇眩汤（熟地25g，山药25g，川牛膝15g，川芎15g，鸡血藤15g，葛根15g，陈皮15g，地龙15g，赤芍10g，蜈蚣2条（研碎冲服），全虫10g，制南星10g）治疗VBI患者41例，与西药对照组（32例）比较，疗效较优。［1］蒋建良以滋肾平肝化痰通络为法，药用山茱萸15g，杞子15g，天麻15g，钩藤15g，龙骨30g，牡蛎30g，鸡血藤20g，威灵仙20g，半夏10g，陈皮10g，每日1剂，分2次水煎服，发作期每日2剂，分4次服，随证加减。共治疗50例，总有效率98％。［2］黄业芳将颈性眩晕分为急性期和缓解期，急性期以化痰活血益脑方，药用茯苓30g，泽泻20g，姜半夏15g，姜竹茹12g，陈皮6g，枳壳15g，天麻12g，刺蒺藜15g，川芎6g，枸杞子15g，白术12g，全虫6g，钩藤15g，羚羊骨12g（先煎），随症加减；缓解期以健脾益肾养血方，药用党参30g、茯苓12g、白术12g、枸杞子15g、菊花12g、杜仲20g、熟地15g、龟甲30g（先煎）、山茱萸12g、淮山药15g、陈皮6g、半夏12g、炙甘草8g；随证加减。认为可以取得较为理想的效果［6］张跃清等用自制清脑丸（天麻、钩藤、赤芍、白芍、川芎、牛膝、地龙、红花、桃仁、生石决明、水蛭、丹皮、桑寄生、制南星）治疗双椎动脉基底动脉血管痉挛引起供血不足患者100例，通过TCD检查发现55岁以下患者症状明显改善，55岁以上者效果不如前者。［29］王子平等用通脉定眩汤（鸡血藤、葛根、钩藤、枸杞子、沙苑子、泽泻等，肝阳偏亢重用天麻、钩藤；痰浊较盛重用半夏、白术；瘀血甚者重用鸡血藤、葛根；偏血虚而肝肾不足为甚者，重用沙苑子、山茱萸、枸杞子、首乌；气虚较甚者加重黄芪用量）治疗椎-基底动脉供血不足性眩晕40例，与西比灵对照组（40例）和中药中断组40例作比较，三组总有效率分别为97．5％，70．0％，35．0％，差异有非常显著性（P＜0．01）。［30］2．肾虚论治崔莉玲认为椎-基底动脉供血不足性眩晕以脾肾虚衰为主，治以星芎聪明汤（胆南星15g，川芎15g，葛根20g，太子参30g，蔓荆子15g，枸杞子15g，天麻粉3～6g，赤芍15g，炙甘草5g）随访加减治疗32例，与对照组（尼莫地平20mg，tid）比较，疗效无显著性差异（P＞0．05）。［8］李慧曼诊治31例椎-基底动脉供血不足患者辨以肝肾阴虚为主，治以杞菊地黄丸（熟地15g，山茱萸15g，山药30g，泽泻12g，丹皮9g、茯苓12g，枸杞12g，菊花10g）加减，日1剂，水煎3次分服，10剂为1疗程，总有效率96．7％，短者2个疗程，最长者7个疗程，平均4．3个疗程。［31］3．气虚血瘀同治黄立武等认为椎-基底动脉供血不足性眩晕主要是气虚血瘀引起的，气虚为本，血瘀为标，治以黄芪注射液合用复方丹参注射液，共50例，总有效率98％。［4］毛书琴对本病的病机亦有相同的看法，以补阳还五汤煎剂（其中黄芪120g）治疗30例，疗效及血流变指标改善均优于纯用基础治疗对照组，临床总有效率86％。［5］4．活血化瘀静脉针剂的应用研究近些年，活血化瘀之静脉制剂也逐渐用于椎-基底动脉供血不足性眩晕，近几年的临床研究报道有云南灯盏花注射液（有效率85％～87．5％），［32、33］音乐林（即葛根素）（有效率92％）、［34］蝮蛇抗栓酶（疗效优于对照组）、［35］复方丹参注射液（总有效率96．3％）［7］等。（三）针刺治疗研究赵惠馨以针刺风池、百会、络却、颈椎夹脊穴治疗椎-基底动脉供血不足所致的眩晕等病症，经过102例观察统计，总有效率为88．7％。［36］肖伟采用针刺合刺五加静脉滴注治疗，针刺组取颈部夹脊、肾俞、脾俞为主；肝肾不足加肝俞、三阴交、太溪；气血不足加心俞、膈俞、足三里；痰湿阻络加胃俞、足三里、丰隆；针药并用另以5％葡萄糖液500ml加刺五加注射液20ml静脉滴注，每日1次，与针刺同日进行，结果针刺组有效率为66.67％，针药并用组为89．58％。［37］姚志方采用针刺治疗CSA，主穴为四神聪、风池、相应颈椎夹脊、配穴为肩井、肩髃、风池、外关、八邪等，并于每晚临睡前口服西比灵10mg，三餐饭后服复方丹参片，每日3片。认为针药并治对预防颈椎病椎动脉型进一步发展，防止脑血管意外，是一种有效的方法。［38］（四）其他治疗研究1．牵引周章武进行了颈椎病牵引位置的探讨，认为CSA（椎动脉型颈椎病）不宜颈椎前屈牵引，应采用后伸牵引，角度为15°。［39］邱平采用枕-颌式坐位牵引方式，牵引重量男性一般为7～8kg，女性5～6kg，之后根据患者对牵引的反应调整牵引重量，有效率为100％。［40］2．推拿许世雄对中医推拿颈椎间歇性拔伸手法进行了生物力学分析，从理论上证实了该手法对颈椎产生的应力分布符合临床对应力的要求，对椎-基底动脉缺血型颈椎病施行该手法，即时TCD检查提示血流参数等有显著性改变，说明间歇性拔伸手法对VBI有很好的疗效。［41］章家福采用一指禅推、扫散、按揉、推桥弓、法等手法，作用于风池、风府、遍及肩井、桥弓、头面部阿是穴及颈肩背部等，结果痊愈56．3％，总有效率为100％。［42］3．中药蒸气浴张雪丽等用中药蒸气浴治疗椎-动脉型颈椎病72例，用当归20g，赤芍15g，川芎10g，附子10g，苏木10g，红花10g，桂枝10g，威灵仙20g，羌活10g，白芷10g，荆芥10g，防风10g，乳香10g，没药10g，草乌10g，川乌10g，透骨草30g，伸筋草30g，煎浓缩汁150ml左右/次，放入中药蒸气浴机雾化罐中，在压力锅中加水10升，调整温度0℃～60℃范围，因人而异，压力大于1kg／cm，日1次，每次40分钟，15次为1个疗程，总有效率95．9％。［43］4．综合治疗张强等对200例椎动脉型颈椎病采用了两种不同治疗方法，并进行了比较。第一种，单纯输液和床头牵引；第二种综合治疗。结果发现采用颈椎微机牵引；静脉滴注能量合剂、甘露醇、维脑路通、脉通、复方丹参；高压氧、体外反搏、按摩、针灸、离子导入；口服卡兰片、雅伴片、西比灵等综合治疗，从椎动脉型颈椎病发病的不同方面，全面地改善了由于椎动脉血不足所致临床症状，其有效率达96％，疗效明显高于第一种治疗方法。［44］丁义美等运用颈椎牵引，手法推拿和颈椎保健操等综合治疗椎动脉缺血型颈椎病63例，结果治愈34例，显效18例，有效率11例，总有效率100％。［45］5．物理疗法椎动脉型主要颈椎病（CSA）传统用超短波、正弦调制中频、厘米波等方法治疗，但对椎动脉血流改变不大，治疗效果不很满意。近十多年来，用分米波治疗CSA获得新进展。［46］吴弥群用分米波治疗CSA43例，结果治愈率48．84％，总有效率为90．7％。［47］冯世庆治疗椎动脉型颈椎病108例，68例采用非手术治疗，40例采用手术治疗，认为对于诊断明确拒绝手术治疗的患者，应用高压氧结合扩血管药物治疗，疗效优于高压氧或单纯用药物治疗，与手术组对比，有显著差异，提示对CSA的保守治疗，采用高压氧结合扩血管药物综合治疗。［48］6．手术随着对其疾病认识的提高，手术方法也不断改进。1958年Verbiest采用切开横突孔前壁，清除骨赘。1976年Hukubo在显微镜下行增生钩椎关节切除。1984年刘植栅用切除横突孔前壁椎动脉减压治疗。［49］1991年陈鸿儒提出双减压椎间植骨融合术治疗；［50］冯世庆认为椎动脉型颈椎病绝大多数发病是由于椎动脉周围交感神经受激惹，反射性使椎动脉产生血流动力学障碍。因此在消除对椎动脉激惹因素的同时，有必要行椎动脉周围交感神经纤维剥离，故采用椎动脉外膜剥离术，且疗效分析表明，此术式优于其他术式，但对合并颈椎不稳患者应同时行椎间植骨融合。［48］7．护理左念通过31例椎动脉型颈椎病的观察，提出严密观察发作期患者血压、心率、心电图及水、电解质变化，及时给以相应处理，加强基础及心理护理，以减轻患者的恐惧心理，避免各种诱发因素，配合医生治疗，是防治CSA不可缺少的内容之一。［51］名医、专家论坛一、周炳文——主张从理脾着手治疗眩晕眩晕，证有轻重，轻者昏花晕运，脑空耳鸣，上重下轻，走路飘浮不稳；重则如坐舟车，天覆地转，屋宇倾倒，闭目不敢移动；或恶心呕吐，汗出肢厥。须按标本分虚实，标实有风火痰湿、寒凝气郁；本以肝脾肾虚为主，但标实皆出于本虚，而现虚多实少，虚实错杂之症。景岳有“无虚不作眩，当以治虚为主”的名言。脾居中土，升清降浊，驾驭上下，故眩晕无不涉及于脾，因而治法方药，应以守中为主，而从理脾着手，验请临床，从无失败。脾虚风痰：眩晕呕恶、饮食乏味、苔腻、脉濡滑。方如归芍六君汤，益气补脾以除痰，养血敛肝以熄风。药虽平凡，适应广泛，疗效卓著。脾肾两虚，虚风上旋：其证眩晕耳鸣，心烦少寐，舌红苔薄、脉弦虚大。宜用守中汤（人参、白术、茯苓、生地、麦冬、菊花、枸杞、山药），此乃虚风致眩之要方。心脾两虚、心血双亏：心慌眩晕，唇白面光，纳少，脉孺细，方如归脾汤，补养心脾，调摄气血，以营于脑。凡经用其他方药无效者，往往此方有效。夹痰湿加半夏、泽泻。阳虚土衰、木乘风动：头重眩晕，脑木昏糊，思迟善忘，眼花和重听，或头颞抽痛，心情焦虑，胸闷恶心，脉大濡数，苔粗白，宜泽泻汤加味：白术、泽泻、党参、附子、首乌、僵蚕、刺蒺藜、天麻、钩藤、菊花。主诸虚肝凤之症，每收培元守中缓肝醒脑定眩之功。兼头痛加全蝎4g，体肥便结加山楂20g。曾以此方治愈数例，及因房事眩晕，西医久治无效者。寒遏经脉、营卫失调：晕痛并作，颈项牵强，身酸怯寒，起坐目花，活动失控，脉弦。方用桂枝汤加葛根、党参、黄芪，或合泽泻汤，温经散寒、健脾化饮、调和营卫。对寒凝太阳督脉，气血阻滞，脑缺濡养之晕者多效，故常选用。总之，内伤眩晕原因千头万绪，涉及广泛，但治疗不外掌握标本虚实，补虚守中，平肝熄风，除痰活络数法而已。（史字广，单书健．当代名医临证精华·头痛眩晕专辑．北京：中国古籍出版社，1992．65～68）二、江尔逊——凤火痰虚相兼为患，驱清豁补数法一方眩晕乃常见而多发之缠绵痼疾，根治颇难。其发作属于急症，病者头晕目眩，甚至感觉天旋地转，伴恶心、呕吐、耳鸣耳聋等，竟有卧床不起者，急需止之；亦有发作可自行缓者，每转诊于中医。尝推究其不能速止之故，而有千虑之—得。以下从病机、治疗分别论述。病机乃风火痰虚相兼为患：何谓眩晕？眩者眼目昏花，晕者头脑晕转。细检历代方书，恒有将差错头重足轻（无旋转之感）赤赅于其中者，广义之眩晕也。而现代医学之“眩晕”，则分为“真性眩晕”与“假性眩晕”，堪称泾渭分明。其真性眩晕，亦称“旋转性眩晕”，由前庭神经或内耳迷路病变所致，临床表现为：头晕目眩，并感觉自身旋转，或周围景物旋转，伴恶心、呕吐、耳鸣耳聋、眼球震颤、头痛、共济失调等，此为真性眩晕之特征。中医学之眩晕，亦宜以此为龟镜，而避免定义过宽之嫌。晰言之，即将头昏、头重足轻而无旋转感者排除出“眩晕”范畴之外。名正自然言顺，识证方有准的。运用中医学理论辨识真性眩晕，理应参验历代医家之论说。然如前所议，方书所称之眩晕多为广义，因此，参验历代医家之论说，应予具体分析，含英咀华，切忌信手拈来，生吞活剥。如“无风不作眩”、“无火不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”等学说，虽各具至理，然未免失之偏颇；且均以眩晕之广义立论，若移来阐释真性眩晕之病因病机，又难免失之笼统与抽象。而仲景论眩，多从少阳相火上炎、痰饮上逆立论，主用小柴胡汤、茯苓术甘汤、泽泻汤、小半夏加茯苓汤等，颇与真性眩晕之特征相契。而此等少阳火升、痰饮上逆之征，犹有扑朔迷离之处，即其脉象及舌象无定体。舌苦腻，因为痰饮之征；而不腻或竟无苔者，亦未必非痰钦也。临证尝治不少病者，舌淡红苔薄白或无苔，补气血罔效，滋阴潜阳亦不效，改用涤痰逐饮、驱风清火反奏全功。陈修园论眩，以风为中心，以火、痰、虚串解之，颇能阐幽发微，切中肯。其曰：“风非外来之风，指厥阴风木而言”，木旺则生风也；因厥阴风木“与少阳相火同居，厥阴气逆，则风生而火发”也，虚者，“风生必挟势而克士”，又“肾为肝母，肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重”，子盗母气也。痰者，“土病则聚液成痰”也。究之，风火痰为眩晕之标，脾肾虚为眩晕之本。故修国总括之曰：“其言虚者，言其病根，其言实者，言其病象，理本一贯”（《医学从众录·眩晕》）。可见修园之论甚妙，若用来阐释真性眩晕之病因病机，可谓若合符节。然眩晕之发作，并非风、火、痰、虚四者单独为患，而是综合为患。尝鉴近世之论，多有偏责于虚者。如张景岳云：“眩晕一证，虚者居其八九，而兼火兼疾者，不过十中一二耳”（《景岳全书·眩晕》）。然证诸临床，真性眩晕发作之时，无不呈现一派风火痰上扰之象，岂独脏腑气血阴阳之虚？而修园谓虚为眩晕之病根，暗寓其为潜在之病因。“无虚不作眩”之说，即是此意。反之，唯责风火痰之标象，而不孜孜顾念其本虚者，亦为一隅之见。此识证之大要也。治疗宜驱清豁补一方通治：真性眩晕系风火痰虚综合为患。属本虚标实之证，治宜标本兼顾。而历代有悖逆于标本同治者，亦可引以为戒。如陈修园尝讥评曰：“河间诸公，一于清火驱风豁痰，犹未知风火痰之所由作也。”又曰：“余少读景岳之书，专主补虚一说，遵不效，再搜求古训，然后知景岳于虚实二字，认得死煞，即于风火二字，不能洞悉其所以然也。”（《医学从众录·眩晕》）然修园治眩晕，或遵丹溪之法，单用大黄泻火；或迳用一味鹿茸酒、加味左归饮、六味、八味丸补肾；或迳用补中益气汤补脾，亦未尝标本同治。程仲龄、叶天士倡言标本同治，加健脾益气合化痰降逆，滋养肝肾合平肝潜阳等，平正公允，堪称良法。然若移来平息真性眩晕之发作，犹嫌缓不济急，难求速效。近世论治眩晕，或偏重于治标，如从痰夹肝气上逆施治而用旋覆代赭汤，从“支饮眩晕”施治而用泽泻汤等；或倡言发作期治标用温胆汤，缓解期治本用参芪二陈汤等，各有千秋，可资考验。余临证有异于诸贤之处者，在于其发作期即主张标本同治，熔驱风清火豁痰补脾之法于一炉，庶其迅速息止之。待眩晕息止之后，再缓治其本。或疑曰：前言本虚，责之脾肾；今言标本同治，何补脾而遗肾乎？答曰：眩晕发作之际，痰饮上逆之象昭著，而直接补肾之药，不但缓不济急，且多有滋腻之弊，反而掣肘，难求速效。必待其息止之后，再议补肾可也。屡见有选用六味、八味、左归、右归以期息止眩晕者，结果收效甚微，实用之不得其时也。故余治本，着重于脾。而所谓补脾者，运脾和胃也。运脾可化痰饮，和胃能止呕逆；脾运昌能御肝木之乘，风木不得横恣；风木静，相火守谧。如是，则风火痰上逆之标象可除。此乃直接治本而间接治标，一举两得，何乐而不为之？余临证既久，参验先贤论治眩晕之要，自拟“柴陈泽泻汤”以治眩晕。此方即小柴胡、二陈、泽泻汤合方另加天麻、钩藤、菊花而成。药用：柴胡10g，黄芩6～10g，半夏10g，党参12～15g，甘草3～5g，大枣10～12g，生姜6～10g，陈皮10g，茯苓15g，白术10～15g，泽泻10～15g，天麻10g，钩藤12g，菊花10g。其中小柴胡汤旋转少阳枢机，透达郁火，升清降浊；二陈汤化痰降逆；泽泻汤涤痰利水。方中尚寓有小半夏加茯苓汤，亦可化痰降逆，涤痰止呕；又寓有六君子汤运脾和胃以治其本。加天麻、钩藤、菊花者，旨在柔润以熄肝风。以上药味虽平淡，而实具卓效。临证体验以来，凡真性眩晕之发作者，以此为基础，随证化裁，服2～4剂，多能迅速息止之，历用不爽，故敢确切言之。待眩晕息止之后，再察五脏气血阴阳之虚而培补其本，以收远期之疗效。如一位女性61岁患者，眩晕病10余年，1月之内必发1～2次，发时中西药并投，中药曾用过补中益气、左归、右归、三甲复脉汤等，效均不著；且停药数日，又复发如前，致令经年累月，头目几无爽慧之时，白日亦常卧床不起。今眩晕发作已4日，起床即感天旋地转，频频呕恶，耳鸣有闭塞之感，泄污水样便（1日3次），纳呆，口干苦不欲饮，舌边尖红，苔白厚欠润，脉弦弱。此为风火上炎，夹痰饮上蒙清窍；脾失转输，迫水饮下趋大肠所致。苔白厚欠润者，水饮未化，而脾阴已伤之兆。投以柴陈泽泻汤加山药、滑石、白芍。处方：柴胡10g，黄芩6g，半夏10g，党参15g，甘草5g，大枣10g，生姜6g，陈皮10g，茯苓15g，白术15g，泽泻15g，天麻10g，钩藤12g，菊花10g，山药30g，滑石30g，白芍15g，水煎服。服药1剂，眩晕息止。泄泻如泡沫状，1日2次。3剂服尽，泄泻止，白日不卧床，纳增，耳鸣止，仍有闭塞感，口仍干苦不欲饮，舌尖红，苔薄白。上方去山药、白芍，加蔓荆子10g、竹茹12g、石菖蒲6g、北沙参15g、藿梗10g，续服3剂，诸症渐退。后服香砂六君子汤加味治其本，连服12剂告愈。随访1年眩晕未再复发。（单书健，陈子华．古今名医临证金鉴·头痛眩晕卷．北京：中国中医药出版社，1999．333～337）三、吕同杰——重在健脾和胃眩晕一证，历代医家论述颇多，《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”及“上气不足”、“髓海不足”诸论。河间独取经旨，以风火立论；丹溪偏重于痰，有“无痰不作眩”之说；张景岳则认为眩晕以虚为主，提出“无虚不作眩”之论。归纳起来不外风、痰、火、虚四因，主要涉及脾、肝、肾等脏。余治眩晕重在脾胃，兼顾他脏。自拟定眩汤，药用：党参30g，白术24g，茯苓30g，当归15g，川芎12g，白芍15g，柴胡12g，代赭石15～30g，龙骨30g，牡蛎30g，甘草4．5g。此方由六君子汤、泽泻汤、当归芍药散化裁而来，以六君、当归、川芎、芍药健脾化痰，益气养血；柴胡、荷叶、泽泻升清降浊；赭石、龙牡育阴潜阳；共奏健脾化痰，益气养血，升清降浊之效。对气血虚弱，痰浊阻络，升降失司所引起的缺血性眩晕、内耳性眩晕，皆有良好的疗效。一般3～6剂即可见效。20～30剂即可完全恢复。临证40余年，所治眩晕甚多，其中以气血虚弱、升降失常者最为多见，故在立法、处方、遣药方面，多侧重于健脾和胃，益气养血，升清降浊之品。因脾在五脏六腑中有着非常重要的位置，具有主运化和益气、统血等主要生理功能，是气血生化之源，生命活动的基础，故有“后天之本”之说。脾主运化的过程，是通过脾的益气升发作用来实现的。脾居中州，是气机升降的枢纽，如果脾气虚弱，升降失司，脾气运化功能就会直接受到影响，从而就会产生气血津液代谢失调，造成痰湿停聚，气机不利，脉络瘀滞的病变。所以说脾失健运，痰浊内生，升降失司，内脏阴阳气血失调，是产生眩晕的主要病机。健脾化痰，补养气血，升清降浊是治疗本证的主要手段。（单书健，陈子华．古今名医临证金鉴·头痛眩晕卷．北京：中国中医药出版社，1999．377～378）四、毕福高——辨虚实用补泻二法针灸治之毕氏认为，眩晕病临床多见三个证型，本虚标实之肝阳上亢证、痰湿中阻证，虚证为主之肾精不足证。治宜补泻分明。肝阳上亢：肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主升主动。若素体阳盛，或忧郁、恼怒太
      

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